Copayment ประกันสุขภาพ คืออะไร และโรงพยาบาล บริษัทประกัน และ HR ต้องปรับตัวอย่างไร

Copayment หรือส่วนร่วมจ่าย คือเงื่อนไขการต่ออายุประกันสุขภาพที่ให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายค่ารักษา 30% หรือ 50% ในปีกรมธรรม์ถัดไป เมื่อปีก่อนหน้ามีการเคลมผู้ป่วยในเข้าเกณฑ์ที่กำหนด ใช้กับประกันสุขภาพแบบมาตรฐานที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

เงื่อนไขนี้ไม่ได้เปลี่ยนแค่วิธีเคลมของผู้เอาประกัน แต่เปลี่ยนพฤติกรรมการใช้บริการด้วย คนที่รู้ว่าอาจต้องร่วมจ่ายจะคิดก่อนนอนโรงพยาบาล ถามราคาก่อน และเปรียบเทียบมากขึ้น บทความนี้สรุปเงื่อนไขทั้งหมด มีเครื่องคำนวณให้ลองใส่ตัวเลข และบอกว่าโรงพยาบาล บริษัทประกันและโบรกเกอร์ และฝ่าย HR ควรเตรียมอะไร

เงื่อนไข Copayment ทั้ง 3 กรณี

เงื่อนไขพิจารณาจากการเคลมผู้ป่วยใน (IPD) ในรอบปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมเทียบกับเบี้ยประกันสุขภาพของผู้เอาประกันแต่ละคน

เมื่อเข้าเงื่อนไขแล้ว สัดส่วนร่วมจ่ายใช้กับค่ารักษาทุกครั้งในปีกรมธรรม์ถัดไป รวมถึงโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ด้วย แต่เงื่อนไขถูกทบทวนทุกปี หากปีที่ร่วมจ่ายมีการเคลมไม่เข้าเกณฑ์ ปีถัดไปก็กลับมาไม่ต้องร่วมจ่าย

โรคเล็กน้อย (Simple Diseases) ตามที่สมาคมประกันชีวิตไทยชี้แจง ได้แก่ ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย เวียนศีรษะ ไข้ไม่ระบุสาเหตุ ปวดศีรษะ กล้ามเนื้ออักเสบ ภูมิแพ้ และโรคกระเพาะอาหารอักเสบรวมถึงกรดไหลย้อน

ลองคำนวณ Copayment ด้วยตัวเลขของคุณ

ใส่เบี้ยประกันสุขภาพต่อปีและประวัติการเคลมผู้ป่วยในของปีที่ผ่านมา เครื่องคำนวณจะบอกว่าเข้ากรณีใด ต้องร่วมจ่ายกี่เปอร์เซ็นต์ในปีถัดไป และค่ารักษาตัวอย่างหนึ่งครั้งจะต้องจ่ายเองเท่าไร ตัวเลขตั้งต้นเป็นตัวอย่างสมมติของคนที่นอนโรงพยาบาลด้วยโรคเล็กน้อย 3 ครั้งในปีเดียว

ใครเข้าข่าย และใครไม่เข้าข่าย

• เข้าข่าย ประกันสุขภาพแบบมาตรฐานที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ทั้งแบบที่ขายอยู่และแบบใหม่ในอนาคต
• ไม่เข้าข่าย กรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองก่อน 20 มีนาคม 2568 และต่ออายุอย่างต่อเนื่องโดยไม่ขาดอายุ
• ประกันกลุ่มของบริษัท เงื่อนไขข้างต้นมาจากแบบประกันสุขภาพมาตรฐาน สำหรับประกันกลุ่ม ให้ตรวจกับกรมธรรม์และบริษัทประกันของแต่ละองค์กร

Copayment ต่างจากความรับผิดชอบส่วนแรก (Deductible) ซึ่งผู้เอาประกันเลือกเองตั้งแต่ตอนซื้อ และจ่ายเป็นจำนวนเงินคงที่ก่อนที่ประกันจะเริ่มจ่าย ขณะที่ Copayment แบบต่ออายุเกิดขึ้นเฉพาะเมื่อประวัติการเคลมเข้าเกณฑ์ และคิดเป็นสัดส่วนของค่ารักษา

Copayment มีผลกับโรงพยาบาลอย่างไร

บทวิเคราะห์ของ ttb analytics เมื่อกรกฎาคม 2569 มองว่าในระยะสั้น Copayment จะทำให้ผู้เอาประกันลดการเคลมที่เกินความจำเป็น ส่วนในระยะยาว หากเบี้ยประกันปรับลดลงและคนเข้าถึงประกันได้มากขึ้น ก็อาจกลายเป็นดีมานด์ใหม่ให้โรงพยาบาลเอกชน ในช่วงเปลี่ยนผ่านนี้ คนไข้ที่มีประกันจะถามคำถามเดิมมากขึ้น คือค่ารักษาเท่าไร และประกันจ่ายเท่าไร

สิ่งที่โรงพยาบาลควรเตรียม

1. บอกราคาให้ชัดก่อนรับเป็นผู้ป่วยใน ทั้งราคาประเมิน สิ่งที่รวม และส่วนที่คนไข้อาจต้องจ่ายเอง
2. มีแพ็กเกจราคาเหมาจ่ายสำหรับคนจ่ายเอง ในบริการที่คนไข้เริ่มชั่งใจระหว่างเคลมกับจ่ายเอง เช่น การผ่าตัดเล็กที่นัดล่วงหน้าได้
3. ช่วยคนไข้เช็กสิทธิ์ก่อนนัด ให้ทีมตอบแชทและแอดมิชชันถามข้อมูลกรมธรรม์ตั้งแต่ต้น ลดความไม่แน่นอนในวันรับบริการ
4. มีทางเลือกที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลเมื่อเหมาะสม เช่น การรักษาแบบผู้ป่วยนอกหรือการผ่าตัดแบบไม่ต้องค้างคืนตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
5. สื่อสารอย่างเป็นกลาง อธิบายเงื่อนไขตามจริง ไม่ใช้ Copayment เป็นจุดขายในโฆษณา เพราะโฆษณาสถานพยาบาลต้องได้รับอนุมัติและห้ามทำให้เข้าใจผิด

Copayment มีผลกับบริษัทประกันและโบรกเกอร์อย่างไร

Copayment ช่วยลดการเคลมที่ไม่จำเป็นได้ แต่ไม่ได้ช่วยให้สมาชิกเลือกการรักษาที่เหมาะสม สมาชิกที่ต้องร่วมจ่ายจะอยากรู้ราคาก่อน อยากได้คำแนะนำว่าควรรักษาที่ไหน และเสี่ยงที่จะเลื่อนการรักษาที่จำเป็นออกไป สิ่งที่บริษัทประกันและโบรกเกอร์ทำได้คือ

• อธิบายเงื่อนไขให้สมาชิกเข้าใจตั้งแต่ตอนขาย ลดข้อร้องเรียนตอนต่ออายุ
• พาสมาชิกไปหาการดูแลที่เหมาะสมตั้งแต่ก่อนเกิดค่าใช้จ่าย หรือ Care Navigation ซึ่งต่างจากการจัดการเคลมที่ดูแลหลังการรักษา
• ให้สมาชิกเห็นราคาบริการก่อนตัดสินใจ โดยเฉพาะบริการที่ไม่เร่งด่วน เช่น ตรวจสุขภาพ วัคซีน และการผ่าตัดที่นัดล่วงหน้าได้
• ติดตามการเคลมโรคเล็กน้อยที่เพิ่มขึ้นผิดปกติ แล้วเสนอทางเลือกที่เหมาะกว่า เช่น ปรึกษาแพทย์ออนไลน์

HR ต้องรู้อะไรเรื่อง Copayment

พนักงานจำนวนมากมีทั้งประกันกลุ่มของบริษัทและประกันสุขภาพส่วนตัว คนที่ซื้อประกันส่วนตัวหลัง 20 มีนาคม 2568 อาจต้องร่วมจ่ายในปีถัดไปถ้าเคลมบ่อย สวัสดิการของบริษัทจึงมีบทบาทมากขึ้นในการดูแลการเจ็บป่วยเล็กน้อย

• ตรวจว่าประกันกลุ่มขององค์กรมีเงื่อนไขร่วมจ่ายหรือไม่ และสื่อสารให้พนักงานเข้าใจ
• เพิ่มสวัสดิการที่ดูแลอาการเล็กน้อยได้โดยไม่ต้องนอนโรงพยาบาล เช่น ปรึกษาแพทย์ออนไลน์และค่ารักษาผู้ป่วยนอก
• เน้นการป้องกัน เช่น ตรวจสุขภาพประจำปีและวัคซีน เพื่อลดการเจ็บป่วยที่นำไปสู่การเคลม

อ่านต่อ: สวัสดิการสุขภาพพนักงาน ออกแบบอย่างไรให้พนักงานใช้จริง และ คู่มือ HR จัดตรวจสุขภาพประจำปีพนักงาน

เนื้อหานี้สรุปเพื่อความเข้าใจทั่วไป ไม่ใช่คำแนะนำทางการเงินหรือกฎหมาย เงื่อนไขจริงเป็นไปตามกรมธรรม์ของแต่ละบริษัทประกัน

แหล่งอ้างอิง

• สำนักงาน คปภ., เอกสารชี้แจงเงื่อนไข Copayment
• InfoQuest, สมาคมประกันชีวิตไทยเปิด 3 เงื่อนไขเข้าเกณฑ์ร่วมจ่าย
• ไทยรัฐ, ตอบ 10 คำถามเกี่ยวกับส่วนร่วมจ่าย (Copayment)
• Thai PBS, Copayment คืออะไร ทำไมต้องจ่ายร่วม
• Tokio Marine, คำถามที่พบบ่อยเรื่อง Copayment
• ttb analytics, ธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนไทยเข้าสู่จุดเปลี่ยนเชิงโครงสร้าง (ThaiPublica, 27 กรกฎาคม 2569)