# Copayment ประกันสุขภาพ คืออะไร และโรงพยาบาล บริษัทประกัน และ HR ต้องปรับตัวอย่างไร

> Copayment คือเงื่อนไขต่ออายุประกันสุขภาพที่ให้ผู้เอาประกันร่วมจ่าย 30% หรือ 50% สรุปเงื่อนไข 3 กรณี ใครเข้าข่าย เครื่องคำนวณ และสิ่งที่โรงพยาบาล บริษัทประกัน และ HR ควรเตรียม

อัปเดต 22 ตุลาคม 2569 · หน้าเว็บ: https://hdmall.co.th/work-with-us/resources/copayment-health-insurance/

**Copayment หรือส่วนร่วมจ่าย คือเงื่อนไขการต่ออายุประกันสุขภาพที่ให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายค่ารักษา 30% หรือ 50% ในปีกรมธรรม์ถัดไป เมื่อปีก่อนหน้ามีการเคลมผู้ป่วยในเข้าเกณฑ์ที่กำหนด ใช้กับประกันสุขภาพแบบมาตรฐานที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป**

เงื่อนไขนี้ไม่ได้เปลี่ยนแค่วิธีเคลมของผู้เอาประกัน แต่เปลี่ยนพฤติกรรมการใช้บริการด้วย คนที่รู้ว่าอาจต้องร่วมจ่ายจะคิดก่อนนอนโรงพยาบาล ถามราคาก่อน และเปรียบเทียบมากขึ้น บทความนี้สรุปเงื่อนไขทั้งหมด มีเครื่องคำนวณให้ลองใส่ตัวเลข และบอกว่าโรงพยาบาล บริษัทประกันและโบรกเกอร์ และฝ่าย HR ควรเตรียมอะไร

> **สรุปสั้น**
> - Copayment ไม่ได้เริ่มตั้งแต่วันแรก แต่ถูกพิจารณาตอนต่ออายุ จากประวัติการเคลมผู้ป่วยในของปีที่ผ่านมา
> - มี 3 กรณี เคลมโรคเล็กน้อยบ่อย เคลมโรคทั่วไปสูง หรือเข้าทั้งสองกรณี ร่วมจ่าย 30% 30% และ 50% ตามลำดับ
> - ประเมินใหม่ทุกปี ปีที่เคลมไม่เข้าเกณฑ์ ปีถัดไปก็กลับมาไม่ต้องร่วมจ่าย
> - กรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองก่อน 20 มีนาคม 2568 และต่ออายุต่อเนื่อง ไม่มีเงื่อนไขนี้
> - โรงพยาบาลควรบอกราคาให้ชัดก่อนรับเป็นผู้ป่วยใน ส่วนบริษัทประกันและ HR ควรพาสมาชิกไปหาการดูแลที่เหมาะสมตั้งแต่ก่อนเกิดค่าใช้จ่าย

## เงื่อนไข Copayment ทั้ง 3 กรณี

เงื่อนไขพิจารณาจากการเคลมผู้ป่วยใน (IPD) ในรอบปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมเทียบกับเบี้ยประกันสุขภาพของผู้เอาประกันแต่ละคน

| กรณี | เกณฑ์ในปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา | ร่วมจ่ายในปีถัดไป |
|---|---|---|
| 1. เจ็บป่วยเล็กน้อยบ่อย | เคลมโรคเล็กน้อย (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้ง และยอดเคลมตั้งแต่ 200% ของเบี้ย | 30% ของค่ารักษาทุกครั้ง |
| 2. เคลมโรคทั่วไปสูง | เคลมโรคทั่วไปที่ไม่ใช่ผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง ตั้งแต่ 3 ครั้ง และยอดเคลมตั้งแต่ 400% ของเบี้ย | 30% ของค่ารักษาทุกครั้ง |
| 3. เข้าทั้งกรณีที่ 1 และ 2 | เข้าเกณฑ์ทั้งสองข้อในปีเดียวกัน | 50% ของค่ารักษาทุกครั้ง |

เมื่อเข้าเงื่อนไขแล้ว สัดส่วนร่วมจ่ายใช้กับค่ารักษาทุกครั้งในปีกรมธรรม์ถัดไป รวมถึงโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ด้วย แต่เงื่อนไขถูกทบทวนทุกปี หากปีที่ร่วมจ่ายมีการเคลมไม่เข้าเกณฑ์ ปีถัดไปก็กลับมาไม่ต้องร่วมจ่าย

**โรคเล็กน้อย (Simple Diseases)** ตามที่สมาคมประกันชีวิตไทยชี้แจง ได้แก่ ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย เวียนศีรษะ ไข้ไม่ระบุสาเหตุ ปวดศีรษะ กล้ามเนื้ออักเสบ ภูมิแพ้ และโรคกระเพาะอาหารอักเสบรวมถึงกรดไหลย้อน

## ลองคำนวณ Copayment ด้วยตัวเลขของคุณ

ใส่เบี้ยประกันสุขภาพต่อปีและประวัติการเคลมผู้ป่วยในของปีที่ผ่านมา เครื่องคำนวณจะบอกว่าเข้ากรณีใด ต้องร่วมจ่ายกี่เปอร์เซ็นต์ในปีถัดไป และค่ารักษาตัวอย่างหนึ่งครั้งจะต้องจ่ายเองเท่าไร ตัวเลขตั้งต้นเป็นตัวอย่างสมมติของคนที่นอนโรงพยาบาลด้วยโรคเล็กน้อย 3 ครั้งในปีเดียว

## ใครเข้าข่าย และใครไม่เข้าข่าย

- **เข้าข่าย** ประกันสุขภาพแบบมาตรฐานที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ทั้งแบบที่ขายอยู่และแบบใหม่ในอนาคต
- **ไม่เข้าข่าย** กรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองก่อน 20 มีนาคม 2568 และต่ออายุอย่างต่อเนื่องโดยไม่ขาดอายุ
- **ประกันกลุ่มของบริษัท** เงื่อนไขข้างต้นมาจากแบบประกันสุขภาพมาตรฐาน สำหรับประกันกลุ่ม ให้ตรวจกับกรมธรรม์และบริษัทประกันของแต่ละองค์กร

Copayment ต่างจากความรับผิดชอบส่วนแรก (Deductible) ซึ่งผู้เอาประกันเลือกเองตั้งแต่ตอนซื้อ และจ่ายเป็นจำนวนเงินคงที่ก่อนที่ประกันจะเริ่มจ่าย ขณะที่ Copayment แบบต่ออายุเกิดขึ้นเฉพาะเมื่อประวัติการเคลมเข้าเกณฑ์ และคิดเป็นสัดส่วนของค่ารักษา

## Copayment มีผลกับโรงพยาบาลอย่างไร

บทวิเคราะห์ของ ttb analytics เมื่อกรกฎาคม 2569 มองว่าในระยะสั้น Copayment จะทำให้ผู้เอาประกันลดการเคลมที่เกินความจำเป็น ส่วนในระยะยาว หากเบี้ยประกันปรับลดลงและคนเข้าถึงประกันได้มากขึ้น ก็อาจกลายเป็นดีมานด์ใหม่ให้โรงพยาบาลเอกชน ในช่วงเปลี่ยนผ่านนี้ คนไข้ที่มีประกันจะถามคำถามเดิมมากขึ้น คือค่ารักษาเท่าไร และประกันจ่ายเท่าไร

สิ่งที่โรงพยาบาลควรเตรียม

1. **บอกราคาให้ชัดก่อนรับเป็นผู้ป่วยใน** ทั้งราคาประเมิน สิ่งที่รวม และส่วนที่คนไข้อาจต้องจ่ายเอง
2. **มีแพ็กเกจราคาเหมาจ่ายสำหรับคนจ่ายเอง** ในบริการที่คนไข้เริ่มชั่งใจระหว่างเคลมกับจ่ายเอง เช่น การผ่าตัดเล็กที่นัดล่วงหน้าได้
3. **ช่วยคนไข้เช็กสิทธิ์ก่อนนัด** ให้ทีมตอบแชทและแอดมิชชันถามข้อมูลกรมธรรม์ตั้งแต่ต้น ลดความไม่แน่นอนในวันรับบริการ
4. **มีทางเลือกที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลเมื่อเหมาะสม** เช่น การรักษาแบบผู้ป่วยนอกหรือการผ่าตัดแบบไม่ต้องค้างคืนตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
5. **สื่อสารอย่างเป็นกลาง** อธิบายเงื่อนไขตามจริง ไม่ใช้ Copayment เป็นจุดขายในโฆษณา เพราะโฆษณาสถานพยาบาลต้องได้รับอนุมัติและห้ามทำให้เข้าใจผิด

## Copayment มีผลกับบริษัทประกันและโบรกเกอร์อย่างไร

Copayment ช่วยลดการเคลมที่ไม่จำเป็นได้ แต่ไม่ได้ช่วยให้สมาชิกเลือกการรักษาที่เหมาะสม สมาชิกที่ต้องร่วมจ่ายจะอยากรู้ราคาก่อน อยากได้คำแนะนำว่าควรรักษาที่ไหน และเสี่ยงที่จะเลื่อนการรักษาที่จำเป็นออกไป สิ่งที่บริษัทประกันและโบรกเกอร์ทำได้คือ

- **อธิบายเงื่อนไขให้สมาชิกเข้าใจตั้งแต่ตอนขาย** ลดข้อร้องเรียนตอนต่ออายุ
- **พาสมาชิกไปหาการดูแลที่เหมาะสมตั้งแต่ก่อนเกิดค่าใช้จ่าย** หรือ Care Navigation ซึ่งต่างจากการจัดการเคลมที่ดูแลหลังการรักษา
- **ให้สมาชิกเห็นราคาบริการก่อนตัดสินใจ** โดยเฉพาะบริการที่ไม่เร่งด่วน เช่น ตรวจสุขภาพ วัคซีน และการผ่าตัดที่นัดล่วงหน้าได้
- **ติดตามการเคลมโรคเล็กน้อยที่เพิ่มขึ้นผิดปกติ** แล้วเสนอทางเลือกที่เหมาะกว่า เช่น ปรึกษาแพทย์ออนไลน์

## HR ต้องรู้อะไรเรื่อง Copayment

พนักงานจำนวนมากมีทั้งประกันกลุ่มของบริษัทและประกันสุขภาพส่วนตัว คนที่ซื้อประกันส่วนตัวหลัง 20 มีนาคม 2568 อาจต้องร่วมจ่ายในปีถัดไปถ้าเคลมบ่อย สวัสดิการของบริษัทจึงมีบทบาทมากขึ้นในการดูแลการเจ็บป่วยเล็กน้อย

- ตรวจว่าประกันกลุ่มขององค์กรมีเงื่อนไขร่วมจ่ายหรือไม่ และสื่อสารให้พนักงานเข้าใจ
- เพิ่มสวัสดิการที่ดูแลอาการเล็กน้อยได้โดยไม่ต้องนอนโรงพยาบาล เช่น ปรึกษาแพทย์ออนไลน์และค่ารักษาผู้ป่วยนอก
- เน้นการป้องกัน เช่น ตรวจสุขภาพประจำปีและวัคซีน เพื่อลดการเจ็บป่วยที่นำไปสู่การเคลม

อ่านต่อ: [สวัสดิการสุขภาพพนักงาน ออกแบบอย่างไรให้พนักงานใช้จริง](/work-with-us/resources/employee-health-benefits/) และ [คู่มือ HR จัดตรวจสุขภาพประจำปีพนักงาน](/work-with-us/resources/employee-annual-health-check/)

*เนื้อหานี้สรุปเพื่อความเข้าใจทั่วไป ไม่ใช่คำแนะนำทางการเงินหรือกฎหมาย เงื่อนไขจริงเป็นไปตามกรมธรรม์ของแต่ละบริษัทประกัน*

## คำถามที่พบบ่อย

### Copayment ประกันสุขภาพคืออะไร
Copayment หรือส่วนร่วมจ่าย คือเงื่อนไขการต่ออายุประกันสุขภาพแบบมาตรฐานที่ให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายค่ารักษา 30% หรือ 50% ในปีกรมธรรม์ถัดไป เมื่อปีก่อนหน้ามีการเคลมผู้ป่วยในเข้าเกณฑ์ที่กำหนด ใช้กับกรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568

### ประกันสุขภาพที่ทำก่อน 20 มีนาคม 2568 ต้องร่วมจ่ายไหม
ไม่ต้อง กรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองก่อน 20 มีนาคม 2568 และต่ออายุอย่างต่อเนื่องโดยไม่ขาดอายุจะไม่มีเงื่อนไข Copayment แต่ถ้าปล่อยให้ขาดอายุแล้วซื้อใหม่ กรมธรรม์ใหม่จะมีเงื่อนไขนี้

### โรคเล็กน้อยหรือ Simple Diseases มีอะไรบ้าง
ตามที่สมาคมประกันชีวิตไทยชี้แจง ได้แก่ ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย เวียนศีรษะ ไข้ไม่ระบุสาเหตุ ปวดศีรษะ กล้ามเนื้ออักเสบ ภูมิแพ้ และโรคกระเพาะอาหารอักเสบรวมถึงกรดไหลย้อน

### ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้วต้องร่วมจ่ายตลอดไปไหม
ไม่ เงื่อนไขถูกทบทวนทุกปีกรมธรรม์ หากปีที่ต้องร่วมจ่ายมีการเคลมไม่เข้าเกณฑ์ ปีถัดไปก็กลับมาไม่ต้องร่วมจ่าย

### Copayment ต่างจาก Deductible อย่างไร
Deductible คือความรับผิดชอบส่วนแรกที่ผู้เอาประกันเลือกตั้งแต่ตอนซื้อ และจ่ายเป็นจำนวนเงินคงที่ก่อนประกันจะจ่าย ส่วน Copayment แบบต่ออายุเกิดขึ้นเฉพาะเมื่อประวัติการเคลมเข้าเกณฑ์ และคิดเป็นสัดส่วนของค่ารักษาในปีถัดไป

### ประกันกลุ่มของบริษัทมี Copayment ไหม
เงื่อนไข 3 กรณีมาจากแบบประกันสุขภาพมาตรฐาน ประกันกลุ่มของแต่ละองค์กรอาจมีเงื่อนไขต่างกัน ฝ่าย HR ควรตรวจกับกรมธรรม์และบริษัทประกันโดยตรง

### โรงพยาบาลควรปรับตัวกับ Copayment อย่างไร
บอกราคาประเมินให้ชัดก่อนรับเป็นผู้ป่วยใน มีแพ็กเกจเหมาจ่ายสำหรับคนจ่ายเอง ช่วยคนไข้เช็กสิทธิ์ก่อนนัด และมีทางเลือกที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลเมื่อเหมาะสมทางการแพทย์

## แหล่งอ้างอิง

- สำนักงาน คปภ., [เอกสารชี้แจงเงื่อนไข Copayment](https://www.oic.or.th/web-upload/1xff0d34e409a13ef56eea54c52a291126/202412/m_news/217/68875/file_download/0f38082b2174b0fdbb3d26693e395c46.pdf)
- InfoQuest, [สมาคมประกันชีวิตไทยเปิด 3 เงื่อนไขเข้าเกณฑ์ร่วมจ่าย](https://www.infoquest.co.th/?p=467657)
- ไทยรัฐ, [ตอบ 10 คำถามเกี่ยวกับส่วนร่วมจ่าย (Copayment)](https://www.thairath.co.th/money/personal_finance/insurance/2840568)
- Thai PBS, [Copayment คืออะไร ทำไมต้องจ่ายร่วม](https://www.thaipbs.or.th/news/content/348438)
- Tokio Marine, [คำถามที่พบบ่อยเรื่อง Copayment](https://www.tokiomarine.com/th/th/life/about-us/media-centre/copayment-health-insurance-explained.html)
- ttb analytics, [ธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนไทยเข้าสู่จุดเปลี่ยนเชิงโครงสร้าง](https://thaipublica.org/2026/07/ttb-analytics-private-hospital-industry/) (ThaiPublica, 27 กรกฎาคม 2569)