ในบทความนี้
การเป็นคู่สัญญาบริษัทประกัน คือการที่โรงพยาบาลหรือคลินิกทำข้อตกลงกับบริษัทประกันหรือผู้บริหารสินไหม (TPA) ให้คนไข้ที่มีประกันใช้บริการได้โดยไม่ต้องสำรองจ่าย สถานพยาบาลตรวจสิทธิ์และเรียกเก็บค่ารักษาจากบริษัทประกันโดยตรง ซึ่งในไทยมักเรียกว่า Fax Claim หรือ Cashless
สำหรับคนไข้ที่มีประกัน ไม่ว่าจะซื้อเองหรือได้จากบริษัทที่ทำงาน การไม่ต้องสำรองจ่ายมักเป็นเหตุผลแรก ๆ ในการเลือกสถานพยาบาล และในปีที่ผ่านมามีอีกสองเรื่องที่ทำให้การเป็นคู่สัญญาสำคัญขึ้น คือเงื่อนไข Copayment ของประกันสุขภาพแบบมาตรฐาน และการที่บริษัทประกันเริ่มแนะนำสมาชิกไปหาผู้ให้บริการที่คุ้มค่าเพื่อคุมต้นทุนเคลม
ทำไมการเป็นคู่สัญญาบริษัทประกันสำคัญขึ้น
| แนวโน้ม | ผลต่อสถานพยาบาล |
|---|---|
| คนไข้ไม่อยากสำรองจ่าย | สถานพยาบาลที่รับ Fax Claim ได้เปรียบ ตัวอย่างเช่น เดือนกรกฎาคม 2569 วชิรพยาบาลร่วมกับบริษัทประกัน 5 แห่งเปิด Fax Claim สำหรับผู้ป่วยนอก ทั้งคลินิกในเวลาและนอกเวลา |
| Copayment ของประกันสุขภาพแบบมาตรฐาน | คนไข้ที่ต้องร่วมจ่ายถามราคาก่อนมากขึ้น และเปรียบเทียบสถานพยาบาลมากขึ้น ดูบทความ Copayment |
| ค่ารักษาพยาบาลเฟ้อ | บริษัทประกันเริ่มพาสมาชิกไปหาการรักษาที่คุ้มค่า ดูการคุมต้นทุนเคลมของบริษัทประกัน |
| ประกันกลุ่มของพนักงาน | พนักงานมักเลือกสถานพยาบาลที่อยู่ในรายชื่อของประกันกลุ่ม |
เข้าร่วมเครือข่ายบริษัทประกันอย่างไร
แต่ละบริษัทประกันและ TPA มีเกณฑ์และขั้นตอนของตัวเอง โดยทั่วไปมีขั้นตอนดังนี้
- ติดต่อฝ่ายดูแลเครือข่ายผู้ให้บริการ ของบริษัทประกันหรือ TPA ที่ดูแลประกันกลุ่มในพื้นที่ของคุณ
- ส่งข้อมูลสถานพยาบาล เช่น ใบอนุญาต การรับรองมาตรฐาน ขอบเขตบริการ แพทย์ และเวลาให้บริการ
- ตกลงเรื่องราคา เช่น รายการราคา ราคาแพ็กเกจ หรือส่วนลดสำหรับสมาชิก
- ตกลงขั้นตอนการเคลม การตรวจสิทธิ์ การขออนุมัติล่วงหน้า เอกสารที่ต้องส่ง และระยะเวลาการจ่ายเงิน
- ทำสัญญาและเริ่มให้บริการ แล้วติดตามผลร่วมกันอย่างสม่ำเสมอ
บริษัทประกันดูอะไร
| เรื่อง | สิ่งที่มักถูกพิจารณา |
|---|---|
| ใบอนุญาตและมาตรฐาน | ใบอนุญาตประกอบกิจการสถานพยาบาล และการรับรองอย่าง HA หรือ JCI |
| ขอบเขตบริการและที่ตั้ง | บริการที่สมาชิกต้องใช้ และพื้นที่ที่เครือข่ายยังขาด |
| ราคา | ความชัดเจนและความสมเหตุสมผลของราคา เทียบกับสถานพยาบาลในพื้นที่ |
| ความพร้อมด้านการเคลม | ทีมและระบบที่ตรวจสิทธิ์ ส่งเอกสาร และติดตามเคลมได้ |
| คุณภาพและการร้องเรียน | ผลการรักษา ความพึงพอใจ และเรื่องร้องเรียน |
| การควบคุมการเคลมเกินจริง | การรักษาตามข้อบ่งชี้ และเอกสารที่ตรวจสอบได้ |
รับ Fax Claim ให้ราบรื่น
- ตรวจสิทธิ์ตั้งแต่ลงทะเบียน ถามข้อมูลประกันตั้งแต่ตอนนัด ไม่ใช่ตอนจ่ายเงิน
- ขออนุมัติล่วงหน้าเมื่อต้องทำ โดยเฉพาะการผ่าตัดและการนอนโรงพยาบาล
- ส่งเอกสารให้ครบในครั้งแรก ประวัติ ผลตรวจ และเหตุผลทางการแพทย์ที่ชัด ช่วยลดการถูกขอข้อมูลเพิ่มและการปฏิเสธ
- บอกคนไข้ให้ชัด ว่าประกันจ่ายเท่าไร ส่วนที่คนไข้ต้องจ่ายเองเท่าไร รวมถึงส่วนร่วมจ่ายตามเงื่อนไข Copayment
- ติดตามตัวเลข สัดส่วนเคลมที่ถูกปฏิเสธ เวลาอนุมัติ และระยะเวลาที่ได้รับเงิน
เป็นตัวเลือกที่บริษัทประกันแนะนำ
เมื่อบริษัทประกันเริ่มพาสมาชิกไปหาการรักษาที่คุ้มค่า สถานพยาบาลที่ได้ประโยชน์คือที่ที่ทำให้บริษัทประกันแนะนำได้อย่างมั่นใจ
- ราคาแพ็กเกจที่ชัดและรวมทุกอย่าง สำหรับหัตถการที่นัดล่วงหน้าได้ ลดความไม่แน่นอนของค่ารักษา
- รักษาตามข้อบ่งชี้ บริษัทประกันเห็นรูปแบบการเคลม สถานพยาบาลที่รักษาอย่างพอดีจะได้รับความไว้ใจ
- ผลการรักษาและความพึงพอใจ ที่วัดและแสดงได้
- ทำงานร่วมกับบริการนำทางการรักษา ที่พาสมาชิกไปหาผู้ให้บริการก่อนเกิดค่าใช้จ่าย เช่น HDcare ซึ่งทีมดูแลเคสพาสมาชิกประกันไปหาผู้ให้บริการที่เหมาะสม โดยดูทั้งคุณภาพและราคาแพ็กเกจที่ชัดเจน
คำถามที่พบบ่อย
Fax Claim คืออะไร
Fax Claim คือการที่คนไข้ที่มีประกันใช้บริการได้โดยไม่ต้องสำรองจ่าย สถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญาตรวจสิทธิ์และเรียกเก็บค่ารักษาจากบริษัทประกันโดยตรง ชื่อมาจากสมัยที่ส่งเอกสารทางแฟกซ์ ปัจจุบันส่วนใหญ่ทำผ่านระบบออนไลน์
คลินิกขนาดเล็กเป็นคู่สัญญาบริษัทประกันได้ไหม
ได้ในหลายกรณี ขึ้นกับเกณฑ์ของแต่ละบริษัทประกันหรือ TPA และพื้นที่ที่เครือข่ายยังขาด คลินิกที่มีบริการที่สมาชิกใช้บ่อย ราคาชัด และทีมที่ดูแลการเคลมได้ มีโอกาสมากขึ้น
TPA คืออะไร
TPA (Third Party Administrator) คือบริษัทที่บริหารสินไหมแทนบริษัทประกัน โดยเฉพาะประกันกลุ่ม ดูแลการตรวจสิทธิ์ การอนุมัติ และการจ่ายเงินให้สถานพยาบาลคู่สัญญา
ทำไมเคลมถูกปฏิเสธหรือถูกขอข้อมูลเพิ่ม
สาเหตุที่พบบ่อยคือสิทธิ์ไม่ครอบคลุม เอกสารไม่ครบ หรือเหตุผลทางการแพทย์ไม่ชัด การตรวจสิทธิ์ตั้งแต่ลงทะเบียนและส่งเอกสารให้ครบในครั้งแรกช่วยลดปัญหานี้ได้มาก
บริการนำทางการรักษา (Care Navigation) คืออะไร
บริการนำทางการรักษาคือบริการที่พาคนไข้หรือสมาชิกประกันไปหาการรักษา แพทย์ และสถานพยาบาลที่เหมาะสมตั้งแต่ก่อนเกิดค่าใช้จ่าย ช่วยให้สมาชิกได้การรักษาที่เหมาะสม และช่วยบริษัทประกันคุมต้นทุนต่อเคส ตัวอย่างเช่น HDcare ซึ่งทีมดูแลเคสพาสมาชิกไปหาผู้ให้บริการที่เหมาะสม โดยดูทั้งคุณภาพและราคาแพ็กเกจที่ชัดเจน สถานพยาบาลที่ราคาชัดและผลการรักษาดีจึงมีโอกาสถูกแนะนำมากขึ้น
Copayment ส่งผลต่อสถานพยาบาลคู่สัญญาอย่างไร
คนไข้ที่ต้องร่วมจ่ายจะถามราคาก่อนและเปรียบเทียบมากขึ้น สถานพยาบาลควรบอกให้ชัดว่าประกันจ่ายเท่าไรและคนไข้จ่ายเองเท่าไร และมีราคาแพ็กเกจที่ชัดเจน ดูบทความ Copayment
แหล่งอ้างอิง
- ฐานเศรษฐกิจ, วชิรพยาบาลผนึก 5 บริษัทประกัน เปิดบริการ Fax Claim OPD (22 กรกฎาคม 2569)
- สำนักงาน คปภ., เอกสารชี้แจงเงื่อนไข Copayment
