# เป็นคู่สัญญาบริษัทประกันและรับ Fax Claim: คู่มือสำหรับโรงพยาบาลและคลินิก

> คนไข้ที่มีประกันเลือกสถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญาบริษัทประกันและไม่ต้องสำรองจ่าย คู่มือนี้อธิบายการเข้าร่วมเครือข่ายบริษัทประกัน สิ่งที่บริษัทประกันดู การรับ Fax Claim ให้ราบรื่น และการเป็นตัวเลือกที่บริษัทประกันแนะนำ

อัปเดต 24 ตุลาคม 2569 · หน้าเว็บ: https://hdmall.co.th/work-with-us/resources/insurer-network-direct-billing/

**การเป็นคู่สัญญาบริษัทประกัน คือการที่โรงพยาบาลหรือคลินิกทำข้อตกลงกับบริษัทประกันหรือผู้บริหารสินไหม (TPA) ให้คนไข้ที่มีประกันใช้บริการได้โดยไม่ต้องสำรองจ่าย สถานพยาบาลตรวจสิทธิ์และเรียกเก็บค่ารักษาจากบริษัทประกันโดยตรง ซึ่งในไทยมักเรียกว่า Fax Claim หรือ Cashless**

สำหรับคนไข้ที่มีประกัน ไม่ว่าจะซื้อเองหรือได้จากบริษัทที่ทำงาน การไม่ต้องสำรองจ่ายมักเป็นเหตุผลแรก ๆ ในการเลือกสถานพยาบาล และในปีที่ผ่านมามีอีกสองเรื่องที่ทำให้การเป็นคู่สัญญาสำคัญขึ้น คือเงื่อนไข Copayment ของประกันสุขภาพแบบมาตรฐาน และการที่บริษัทประกันเริ่มแนะนำสมาชิกไปหาผู้ให้บริการที่คุ้มค่าเพื่อคุมต้นทุนเคลม

> **สรุปสั้น**
> - คนไข้ที่มีประกันมักเลือกที่ที่รับ Fax Claim เพราะไม่ต้องสำรองจ่าย โดยเฉพาะผู้ป่วยนอกที่เคยต้องจ่ายก่อนแล้วเบิกทีหลัง
> - บริษัทประกันดูทั้งใบอนุญาต มาตรฐาน ขอบเขตบริการ ราคา ความพร้อมด้านการเคลม และคุณภาพ ก่อนรับเข้าเครือข่าย
> - รับ Fax Claim ให้ราบรื่นต้องตรวจสิทธิ์ตั้งแต่ลงทะเบียน และส่งเอกสารให้ครบ เพื่อให้เคลมผ่านเร็วและถูกปฏิเสธน้อย
> - เมื่อบริษัทประกันเริ่มพาสมาชิกไปหาการรักษาที่คุ้มค่า ราคาแพ็กเกจที่ชัดและผลการรักษาที่ดีจะทำให้ถูกแนะนำมากขึ้น

## ทำไมการเป็นคู่สัญญาบริษัทประกันสำคัญขึ้น

| แนวโน้ม | ผลต่อสถานพยาบาล |
|---|---|
| คนไข้ไม่อยากสำรองจ่าย | สถานพยาบาลที่รับ Fax Claim ได้เปรียบ ตัวอย่างเช่น เดือนกรกฎาคม 2569 วชิรพยาบาลร่วมกับบริษัทประกัน 5 แห่งเปิด Fax Claim สำหรับผู้ป่วยนอก ทั้งคลินิกในเวลาและนอกเวลา |
| Copayment ของประกันสุขภาพแบบมาตรฐาน | คนไข้ที่ต้องร่วมจ่ายถามราคาก่อนมากขึ้น และเปรียบเทียบสถานพยาบาลมากขึ้น ดู[บทความ Copayment](/work-with-us/resources/copayment-health-insurance/) |
| ค่ารักษาพยาบาลเฟ้อ | บริษัทประกันเริ่มพาสมาชิกไปหาการรักษาที่คุ้มค่า ดู[การคุมต้นทุนเคลมของบริษัทประกัน](/work-with-us/resources/medical-inflation-cost-containment/) |
| ประกันกลุ่มของพนักงาน | พนักงานมักเลือกสถานพยาบาลที่อยู่ในรายชื่อของประกันกลุ่ม |

## เข้าร่วมเครือข่ายบริษัทประกันอย่างไร

แต่ละบริษัทประกันและ TPA มีเกณฑ์และขั้นตอนของตัวเอง โดยทั่วไปมีขั้นตอนดังนี้

1. **ติดต่อฝ่ายดูแลเครือข่ายผู้ให้บริการ** ของบริษัทประกันหรือ TPA ที่ดูแลประกันกลุ่มในพื้นที่ของคุณ
2. **ส่งข้อมูลสถานพยาบาล** เช่น ใบอนุญาต การรับรองมาตรฐาน ขอบเขตบริการ แพทย์ และเวลาให้บริการ
3. **ตกลงเรื่องราคา** เช่น รายการราคา ราคาแพ็กเกจ หรือส่วนลดสำหรับสมาชิก
4. **ตกลงขั้นตอนการเคลม** การตรวจสิทธิ์ การขออนุมัติล่วงหน้า เอกสารที่ต้องส่ง และระยะเวลาการจ่ายเงิน
5. **ทำสัญญาและเริ่มให้บริการ** แล้วติดตามผลร่วมกันอย่างสม่ำเสมอ

## บริษัทประกันดูอะไร

| เรื่อง | สิ่งที่มักถูกพิจารณา |
|---|---|
| ใบอนุญาตและมาตรฐาน | ใบอนุญาตประกอบกิจการสถานพยาบาล และการรับรองอย่าง HA หรือ JCI |
| ขอบเขตบริการและที่ตั้ง | บริการที่สมาชิกต้องใช้ และพื้นที่ที่เครือข่ายยังขาด |
| ราคา | ความชัดเจนและความสมเหตุสมผลของราคา เทียบกับสถานพยาบาลในพื้นที่ |
| ความพร้อมด้านการเคลม | ทีมและระบบที่ตรวจสิทธิ์ ส่งเอกสาร และติดตามเคลมได้ |
| คุณภาพและการร้องเรียน | ผลการรักษา ความพึงพอใจ และเรื่องร้องเรียน |
| การควบคุมการเคลมเกินจริง | การรักษาตามข้อบ่งชี้ และเอกสารที่ตรวจสอบได้ |

## รับ Fax Claim ให้ราบรื่น

- **ตรวจสิทธิ์ตั้งแต่ลงทะเบียน** ถามข้อมูลประกันตั้งแต่ตอนนัด ไม่ใช่ตอนจ่ายเงิน
- **ขออนุมัติล่วงหน้าเมื่อต้องทำ** โดยเฉพาะการผ่าตัดและการนอนโรงพยาบาล
- **ส่งเอกสารให้ครบในครั้งแรก** ประวัติ ผลตรวจ และเหตุผลทางการแพทย์ที่ชัด ช่วยลดการถูกขอข้อมูลเพิ่มและการปฏิเสธ
- **บอกคนไข้ให้ชัด** ว่าประกันจ่ายเท่าไร ส่วนที่คนไข้ต้องจ่ายเองเท่าไร รวมถึงส่วนร่วมจ่ายตามเงื่อนไข Copayment
- **ติดตามตัวเลข** สัดส่วนเคลมที่ถูกปฏิเสธ เวลาอนุมัติ และระยะเวลาที่ได้รับเงิน

## เป็นตัวเลือกที่บริษัทประกันแนะนำ

เมื่อบริษัทประกันเริ่มพาสมาชิกไปหาการรักษาที่คุ้มค่า สถานพยาบาลที่ได้ประโยชน์คือที่ที่ทำให้บริษัทประกันแนะนำได้อย่างมั่นใจ

- **ราคาแพ็กเกจที่ชัดและรวมทุกอย่าง** สำหรับหัตถการที่นัดล่วงหน้าได้ ลดความไม่แน่นอนของค่ารักษา
- **รักษาตามข้อบ่งชี้** บริษัทประกันเห็นรูปแบบการเคลม สถานพยาบาลที่รักษาอย่างพอดีจะได้รับความไว้ใจ
- **ผลการรักษาและความพึงพอใจ** ที่วัดและแสดงได้
- **ทำงานร่วมกับบริการนำทางการรักษา** ที่พาสมาชิกไปหาผู้ให้บริการก่อนเกิดค่าใช้จ่าย เช่น [HDcare](/work-with-us/insurers-employers/#care-navigation) ซึ่งทีมดูแลเคสพาสมาชิกประกันไปหาผู้ให้บริการที่เหมาะสม โดยดูทั้งคุณภาพและราคาแพ็กเกจที่ชัดเจน

## คำถามที่พบบ่อย

### Fax Claim คืออะไร
Fax Claim คือการที่คนไข้ที่มีประกันใช้บริการได้โดยไม่ต้องสำรองจ่าย สถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญาตรวจสิทธิ์และเรียกเก็บค่ารักษาจากบริษัทประกันโดยตรง ชื่อมาจากสมัยที่ส่งเอกสารทางแฟกซ์ ปัจจุบันส่วนใหญ่ทำผ่านระบบออนไลน์

### คลินิกขนาดเล็กเป็นคู่สัญญาบริษัทประกันได้ไหม
ได้ในหลายกรณี ขึ้นกับเกณฑ์ของแต่ละบริษัทประกันหรือ TPA และพื้นที่ที่เครือข่ายยังขาด คลินิกที่มีบริการที่สมาชิกใช้บ่อย ราคาชัด และทีมที่ดูแลการเคลมได้ มีโอกาสมากขึ้น

### TPA คืออะไร
TPA (Third Party Administrator) คือบริษัทที่บริหารสินไหมแทนบริษัทประกัน โดยเฉพาะประกันกลุ่ม ดูแลการตรวจสิทธิ์ การอนุมัติ และการจ่ายเงินให้สถานพยาบาลคู่สัญญา

### ทำไมเคลมถูกปฏิเสธหรือถูกขอข้อมูลเพิ่ม
สาเหตุที่พบบ่อยคือสิทธิ์ไม่ครอบคลุม เอกสารไม่ครบ หรือเหตุผลทางการแพทย์ไม่ชัด การตรวจสิทธิ์ตั้งแต่ลงทะเบียนและส่งเอกสารให้ครบในครั้งแรกช่วยลดปัญหานี้ได้มาก

### บริการนำทางการรักษา (Care Navigation) คืออะไร
บริการนำทางการรักษาคือบริการที่พาคนไข้หรือสมาชิกประกันไปหาการรักษา แพทย์ และสถานพยาบาลที่เหมาะสมตั้งแต่ก่อนเกิดค่าใช้จ่าย ช่วยให้สมาชิกได้การรักษาที่เหมาะสม และช่วยบริษัทประกันคุมต้นทุนต่อเคส ตัวอย่างเช่น [HDcare](/work-with-us/insurers-employers/#care-navigation) ซึ่งทีมดูแลเคสพาสมาชิกไปหาผู้ให้บริการที่เหมาะสม โดยดูทั้งคุณภาพและราคาแพ็กเกจที่ชัดเจน สถานพยาบาลที่ราคาชัดและผลการรักษาดีจึงมีโอกาสถูกแนะนำมากขึ้น

### Copayment ส่งผลต่อสถานพยาบาลคู่สัญญาอย่างไร
คนไข้ที่ต้องร่วมจ่ายจะถามราคาก่อนและเปรียบเทียบมากขึ้น สถานพยาบาลควรบอกให้ชัดว่าประกันจ่ายเท่าไรและคนไข้จ่ายเองเท่าไร และมีราคาแพ็กเกจที่ชัดเจน ดู[บทความ Copayment](/work-with-us/resources/copayment-health-insurance/)

## แหล่งอ้างอิง

- ฐานเศรษฐกิจ, [วชิรพยาบาลผนึก 5 บริษัทประกัน เปิดบริการ Fax Claim OPD](https://www.thansettakij.com/health-wellness/664683) (22 กรกฎาคม 2569)
- สำนักงาน คปภ., [เอกสารชี้แจงเงื่อนไข Copayment](https://www.oic.or.th/web-upload/1xff0d34e409a13ef56eea54c52a291126/202412/m_news/217/68875/file_download/0f38082b2174b0fdbb3d26693e395c46.pdf)