การติดเชื้อในกล้ามเนื้อและไขมันใต้ผิวหนังมีอันตรายและจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน หากปล่อยทิ้งไว้หรือละเลย อาจถึงแก่ชีวิตได้ หากเข้ารับการรักษาได้ทัน จะมีอัตราการรอดชีวิตสูง และอัตราการพิการน้อยมาก ก่อนจะเข้าใจโรคเยื่อหุ้มกล้ามเนื้ออักเสบ ควรทำความเข้าใจเกี่ยวกับ ฟาสเซีย (Fascia) เสียก่อน
สารบัญ
รู้จักกับ ฟาสเซีย
ฟาสเซีย (Fascia) คือ เนื้อเยื่อใยคอลลาเจนที่แทรกอยู่ในอวัยวะภายใน ทำหน้าที่คอยประสานความแข็งแรงและจับยึดอวัยวะ สำหรับส่วนของไขมันใต้ผิวหนังและชั้นกล้ามเนื้อ จะมีเยื่อหุ้มแยกชั้นออกจากกัน และแยกกล้ามเนื้อแต่ละมัดออกจากกันด้วย
เนื้อเยื่อใยคอลลาเจนนี้จับตัวกันอย่างหลวมๆ ไม่หนาแน่นเหมือนอย่างตัวกล้ามเนื้อหรือไขมัน ดังนั้นเมื่อผ่าแยกชั้นจะสามารถแยกชั้นออกได้โดยง่าย แม้แต่ใช้อุปกรณ์ที่ไม่มีคมหรือมือเปล่าก็ตาม
ด้วยเหตุนี้ การติดเชื้อในชั้น Fascia จึงแผ่ขยายได้กว้างและลุกลามลงลึก ทำให้รุนแรงมาก หากไม่สามารถควบคุมได้จะลุกลามต่อไปในวงกว้าง
ในความเป็นจริง การจะแยกเจาะจงว่าติดเชื้อที่ชั้นใดนั้นทำได้ยาก เพราะโรคมักลุกลามเร็ว เราจึงมักเรียกรวมๆ กันว่า Necrotizing soft tissue infection ด้วยลักษณะอาการสำคัญคือ มีเนื้อตาย (Necrosis) นั่นเอง
เมื่อเป็น Necrotizing soft tissue infection สารเคมีและสารอักเสบต่างๆ ในร่างกายจะหลั่งออกมามาก ร่วมกับพิษ (Endotoxin) ของแบคทีเรีย ทำให้อาการรุนแรงกว่าการติดเชื้อที่ผิวหนังแบบอื่น ๆ
ความแตกต่างที่สำคัญหากแบ่งแยกตามความลึกของชั้นที่ติดเชื้อ
- Erysipelas การติดเชื้อที่ชั้นหนังแท้ อาการบวมแดงมีขอบเขตชัดเจน
- Cellulitis การติดเชื้อที่ไขมันใต้ผิวหนัง อาการบวมแดงมาก กดบุ๋มได้ ขอบเขตไม่ชัด
- Necrotizing fasciitis การติดเชื้อในชั้นลึก ตั้งแต่เยื้อหุ้มกล้ามเนื้อลึกลงไป ช้ำ เขียว มีผิวหนังลอกพอง ปวดรุนแรง
สาเหตุของเยื่อหุ้มกล้ามเนื้ออักเสบ Necrotizing fasciitis
สาเหตุของโรคนี้ ได้แก่
1. เยื่อหุ้มกล้ามเนื้ออักเสบจากแผลเปิดที่ผิวหนัง
เป็นการติดเชื้อจากผิวหนังชั้นบนลุกลามลงไปที่ชั้นกล้ามเนื้อ มีรอยแผลรอยเปิด ไม่ว่าจะเป็นที่ผิวหนัง เช่น แผลถลอก ฉีกขาด โดนของมีคม ฉีดยา แผลพุพอง ไฟไหม้น้ำร้อนลวก หรือมีรอยเปิดจากอวัยวะข้างเคียง
พบบ่อยหลังจากการผ่าตัด แล้วมีปัญหาติดเชื้อลุกลามไปอวัยวะข้างเคียง
2. เยื่อหุ้มกล้ามเนื้ออักเสบจากการติดเชื้อในชั้นลึก
เกิดจากการติดเชื้อในชั้นกล้ามเนื้อก่อน แล้วจึงแผ่ขยายลุกลามขึ้นสู่พื้นผิว เช่น จากการติดเชื้อในกระแสเลือดแล้วลามไปที่กล้ามเนื้อ
หรือเกิดความผิดปกติที่กล้ามเนื้อ แล้วเป็นจุดให้เกิดการสะสมเชื้อโรคและติดเชื้อ เช่น โรคมะเร็งของกล้ามเนื้อและกระดูก ทำให้กล้ามเนื้อตรงนั้นผิดปกติ เกิดติดเชื้อได้
อาการและจุดเด่นของโรคเยื่อหุ้มกล้ามเนื้ออักเสบ
อาการสำคัญ อาการแสดงที่สำคัญ และจุดเด่นที่แยกจากการติดเชื้อเนื้อเยื่ออื่นๆ มีดังนี้
1. อาการปวด
ถือเป็นอาการเด่นของโรคเยื่อหุ้มกล้ามเนื้ออักเสบ (Necrotizing fasciitis) คือ จะมีอาการปวดมากขึ้นเรื่อยๆ (Crescendo pain) เนื่องจากโรคลุกลามเร็วมาก ปวดรุนแรงมาก และอาการปวดจะไม่สัมพันธ์กับโรคที่เห็น
สำหรับการติดเชื้อที่เริ่มจากชั้นลึก แม้แต่รอยโรคไม่มาก แต่จะปวดมากและนาน หากเห็นรอยโรคที่ผิวหนัง แสดงว่าการอักเสบและการตายของกล้มเนื้อชั้นลึกมีมากแล้ว
2. อาการบวม
โรคนี้จะบวมอย่างรวดเร็ว แข็ง นูน แดงร้อน กดเจ็บ ตำแหน่งที่เกิดโรคจะบวมมากแยกจากจุดอื่นชัด
3. ถุงน้ำบริเวณรอยแดง
เนื่องจากมีการแยกชั้นของเนื้อเยื่อ เกิดการขาดเลือดที่มาหล่อเลี้ยง ผิวหนังด้านบนจึงมีการหลุดลอกออก มีลักษณะเป็นถุงน้ำเหมือนแผลไฟไหม้ และในถุงน้ำจะมีเลือดปน (Hemorrhagic bleb)
4. อาการไข้ หัวใจเต้นเร็ว หรืออาจมีอาการมากถึงระดับความดันโลหิตต่ำลง
อาการเหล่านี้เกิดขึ้นเพราะเมื่อมีการตายเนื้อเยื่อเป็นบริเวณกว้าง สารอักเสบที่ร่างกายใช้ต่อต้านเชื้อโรค (โดยเฉพาะ Tumor necrosis factor) ของเสียและพิษจากเนื้อเยื่อที่ตาย และพิษจากแบคทีเรีย ทั้งสามประการจะทำให้มีอาการแบบทั่วตัว ตั้งแต่มีไข้จนถึงช็อกติดเชื้อ ถึงแม้รอยแผลรอยเนื้อตายในระยะแรกจะไม่มากก็ตาม
5. เนื้อเยื่อตายเป็นบริเวณกว้าง
การตรวจพบในห้องผ่าตัดที่สำคัญ หากเป็นเยื่อหุ้มกล้ามเนื้ออักเสบคือ จะพบการตายของเนื้อเยื่อเป็นบริเวณกว้าง และสามารถแยกชั้นเนื้อดีกับเนื้อตายได้
จะรู้ได้อย่างไรว่าเป็นเยื่อหุ้มกล้ามเนื้ออักเสบ?
ยังไม่มีการตรวจร่างกายหรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการใดที่เฉพาะเจาะจง หรือสามารถตรวจจับโรคได้ตั้งแต่ระยะต้น ทำให้เกือบทั้งหมดจะวินิจฉัยได้เมื่อโรคลุกลามแล้ว การติดตามโรคอย่างใกล้ชิดหากสงสัยภาวะนี้จึงมีความสำคัญมาก
การวินิจฉัยที่ดีและเป็นการรักษาไปด้วย คือการผ่าตัดเพื่อตรวจขอบเขตของเนื้อตาย และส่งชิ้นเนื้อไปทำการย้อมเชิ้อ เพาะเชื้อ ส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในขณะเดียวกันก็ทำการตัดเนื้อตายให้กว้างที่สุดจนถึงพื้นที่เนื้อเยื่อที่ยังไม่ตาย หรือในบางรายอาจต้องตัดแขนขา
การแบ่งชนิดของเยื่อ Fascilitis
การแบ่งแยกชนิดของเยื่อ Fasciitis มีความสำคัญในการตัดสินใจรักษา โดยปัจจุบันนิยมแบ่งชนิดของ fasciitis ตามเชิ้อก่อโรคที่เกิด
1. Necrotizing Soft Tissue Infection type I
เกิดจากเชื้อก่อโรคหลายชนิดรวมแบคทีเรียที่ใข้ออกซิเจนและไม่ใช้ออกซิเจนหายใจ มักจะเกิดในคนที่มีภูมิคุ้มกันไม่ดี เช่น เบาหวาน สูงวัย โรคที่เกิดจะรุนแรง มีโอกาสถูกตัดแขนขามาก
2. Necrotizing Soft Tissue Infection type II
เกิดจากเชื้อก่อโรคเพียงชนิดเดียว สามารถเกิดโรคได้ทั้งจากคนที่แข็งแรงดีหรือคนที่มีโรคประจำตัว แบคทีเรียที่ก่อโรคที่พบบ่อยและเป็นปัญหาคือ Streptococcus และ Clostridium perfringens
สำหรับ Clotridium perfringens เป็นแบคทีเรียที่ไม่ต้องใช้ออกซิเจนหายใจ เป็นการติดเชื้อที่รุนแรงมาก แบคทีเรียจะสามารถผลิตแก๊สได้ ทำให้บาดแผลมีลมแทรกอยู่ด้านในสามารถเห็นได้จากภาพเอกซเรย์
เรียกการตายของเนื้อเยื่อที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียนี้ว่า Gas gangrene
3. Necrotizing Soft Tissue Infection type III
เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดเดียว แต่เชื้อก่อโรคนี้มีความรุนแรงมาก รุนแรงเหมือนกับ Type I เพียงแต่มีเชื้อโรคตัวเดียว ที่พบบ่อยมากคือ Vibrio vulnificus, Aeromanas pneumophilla ก่อโรคได้ทั้งผู้ที่แข็งแรงดีและมีโรคประจำตัว สัมพันธ์กับแผลที่เกิดในแหล่งน้ำต่างๆ
การรักษาเยื่อหุ้มกล้ามเนื้ออักเสบ
การรักษาเยื่อหุ้มกล้ามเนื้ออักเสบที่สำคัญคือการผ่าตัด เพื่อจำกัดขอบเขตของเนื้อตายไม่ให้ลุกลาม และกำจัดเชื้อโรคให้มากที่สุด
ส่วนมากจะต้องตัดผิวหนัง ตัดไขมันใต้ผิวหนัง เยื่อหุ้มกล้ามเนื้อ และกล้ามเนื้อในส่วนที่ตาย และตัดออกกว้างพอที่จะไม่ลุกลามต่อ
การผ่าตัดควรทำให้เร็วที่สุดเมื่อคนไข้พร้อม และต้องทำฉุกเฉินหากเป็นบริเวณที่อันตราย เช่น
- บริเวณลำคอ (Ludwig’s Angina) เพราะเยื่อหุ้มกล้ามเนื้อส่วนนี้หลวมและโยงต่อกันรอบลำคอ จนถึงในลำคอ ถ้ามีอาการบวมบริเวณนี้จะกีดขวางทางเดินหายใจได้อย่างรวดเร็ว หากลุกลามอาจต้องเจาะคอชั่วคราว (Tracheostomy) เพื่อปกป้องทางเดินหายใจ
- บริเวณขาหนีบ (Fournier’s gangrene) เนื้อเยื่อเกี่ยวพันและเยื่อหุ้มกล้ามเนื้อบริเวณนี้เป็นผืนต่อกัน จากหน้าท้องด้านล่าง บั้นท้าย ก้น ขาหนีบ อวัยวะเพศ และทวารหนัก ไปถึงต้นขาด้านใน นอกจากการผ่าตัดเลาะเนื้อตายแล้ว อาจจะต้องผ่าตัดลำไส้ใหญ่ให้มาถ่ายอุจจาระชั่วคราวทางหน้าท้อง (Colostomy) เพื่อป้องกันการปนเปื้อนของอุจจาระระหว่างรักษา เมื่อดีขึ้นจึงเย็บกลับคืน
การตัดสินใจผ่าตัดขึ้นกับรอยโรค ความพร้อมของผู้ป่วยและการตัดสินใจร่วมของศัลยแพทย์ หากทำในเวลาเหมาะสมจะลดอัตราการตายและความพิการหลังเกิดโรคลงมาก
หลังจากผ่าตัดแล้ว การดูแลแผลมักนิยมใช้สารละลาย Dakin’s Solution และทำแผลบ่อยๆ เพื่อกำจัดเนื้อตายส่วนที่หลุดลอกออก และฆ่าเชื้อโรคด้วย โดยจะยังไม่ปิดปากแผล
เมื่อแผลหายดี การติดเชื้อหายแล้ว จึงพิจารณาปิดแผลโดยใช้ผิวหนังมาปิดทับบริเวณที่ผ่าตัดออกไป (Skin graft)
การรักษาเยื่อหุ้มกล้ามเนื้ออักเสบโดยการใช้ยา
การใช้ยาจะแบ่งตามกลุ่มชนิดของเชื้อโรค จากชนิด Necrotizing soft tissue infections ชนิดต่างๆ โดยเป็นการรักษาแบบให้ยาครอบคลุมเชื้อก่อโรค ตามลักษณะบาดแผลและการย้อมเชื้อ (Empirical treatment) และเมื่อได้ทราบผลเพาะเชื้อโรคและความไวของยา จึงปรับยาตามผลที่ได้
- สำหรับ NSTI type I ยาที่ใช้คือ Piperacillin/tazobactam หรือยา Ceftriaxone ร่วมกับ Metronidazole ให้ในขนาดสูงผ่านทางหลอดเลือดดำ
- สำหรับ NSTI type II ยาที่เป็นมาตรฐานคือ Penicllin และ Clindamycin ยกเว้นกลุ่มที่เกิดจากแบคทีเรียกรัมบวกรูปกลมที่ดื้อยา (Methicillin resistance staphylococcus aureus) ที่จะต้องใช้ยากลุ่ม Glycopeptides เช่น Vancomycin, Linezolid, Daptomycin
- หากเกิดจากเชื้อ Clotridium perfringens ที่เรียกว่า Gas gangrene ให้ใช้ยา Penicillin ร่วมกับ Clindamycin
- สำหรับ NSTI type III เชื้อวิบริโอ (Vibrio vulnificus) ใช้ยา Doxycycline เป็นหลักหนึ่งชนิด ร่วมกับยา Ceftriaxone หรือ Ciprofloxacin อีกหนึ่งชนิด ถ้าเป็นเชื้อแอโรโมแนส (Aeromonas hydrophilla) ใช้ยา Doxycycline ร่วมกับ Ceftriaxone
ระยะเวลาการใช้ยาเบื้องต้นคือ 2-3 สัปดาห์ เมื่อร่วมกับการผ่าตัดอาจต้องใช้ยานานกว่านี้หากการติดเชื้อลุกลาม และต้องระวังการติดเชื้อโรคจากโรงพยาบาลซ้ำซ้อนเข้าไป เพราะมีแผลเปิดขนาดใหญ่ และต้องสัมผัสบ่อยๆ
เขียนบทความโดย นพ. ชาคริต หริมพานิช
