การเคลื่อนไหวผิดปกติ เป็นปัญหาที่ท้าท้ายมากของโรคระบบประสาทและสมอง เนื่องจากมีสาเหตุการเกิดที่ไม่ชัดเจน และมีอาการหลากหลาย
การซักประวัติที่ดี การสังเกต และเก็บข้อมูลการเคลื่นไหวผิดปกติ มีประโยชน์อย่างมากในการวินิจฉัยและการรักษาอย่างถูกต้อง
สารบัญ
การเคลื่อนไหวผิดปกติทางการแพทย์มีกี่แบบ?
การเคลื่อนที่ผิดปกติในทางการแพทย์สามารถแบ่งได้ออกสองแบบคือ
- เคลื่อนที่น้อยกว่าปกติ (Hypokinetic movements) เช่น โรคพาร์กินสัน
- เคลื่อนที่มากกว่าปกติ (Hyperkinetic movements) เช่น อาการสั่น โรคกล้ามเนื้อกระตุก หรือกล้ามเนื้อเคลื่อนที่ค้างแบบบิดเบี้ยว (Dystonia)
อาการสั่น คืออะไร?
อาการสั่น (Tremor) เป็นการเคลื่อนที่ผิดปกติรูปแบบหนึ่ง ไม่สามารถควบคุมได้ จะมีการขยับซ้ำๆ ด้วยความแรงไม่มาก และด้วยความถี่ตั้งแต่ 3-20 รอบต่อวินาทีที่เป็นจังหวะค่อนข้างสม่ำเสมอ
การเคลื่อนที่ผิดปกติอื่นๆ ที่ไม่ใช่อาการสั่น
มีการเคลื่อนที่ผิดปกติอีกหลายอย่างที่อาจมีอาการสั่นร่วมด้วย แต่การเคลื่อนที่หลักที่ผิดปกติไม่ใช่อาการสั่น ได้แก่
- Myoclonus เป็นการเคลื่อนที่ที่ไม่เป็นจังหวะและไม่สม่ำเสมอ ไม่มีรูปแบบที่ชัดเจน มี Myoclonus บางประเภทที่เป็นจังหวะ จะแยกจากอาการสั่นได้ยาก ต้องอาศัยระยะเวลาในการสังเกตหรือบันทึกวิดีโอคู่กับการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง
- Chorea เป็นอาการเคลื่อนที่ผิดปกติที่ไม่เป็นจังหวะ ไม่ซ้ำ คล้ายมือร่ายรำ การเคลื่อนไหวชนิดนี้หากความแรงไม่มาก อาจสับสนกับอาการสั่นได้
ดังนั้นหากมีอาการสั่น มือสั่น แนะนำให้ไปพบแพทย์เพื่อแยกอาการเคลื่อนที่ผิดปกติต่างๆ ออกจากกัน
แม้เห็นชัดเจนว่าสั่น จริงๆ แล้วอาจมีการเคลื่อนที่ผิดปกติแบบอื่นปะปนอยู่ด้วย
ความสำคัญของการตรวจอาการสั่นหรือการสังเกตอาการสั่นคือ จะต้องให้เวลาในการสังเกตนานพอสมควร จึงจะสามารถระบุว่าการเคลื่อนที่ผิดปกตินี้เกิดจากการสั่นหรือไม่
หากเป็นอาการสั่นจะได้ระบุรูปแบบของการสั่น ไม่ว่าจะเป็นความแรง (Amplitude) ความถี่ (Frequency) ส่วนของร่างกายที่สั่น (Topographic involvement) และอาการที่กระตุ้นให้เกิดอาการสั่น
ในอดีต การตรวจบันทึกอาการสั่นจะต้องนอนโรงพยาบาลเพื่อบันทึกวิดีโอหรือคลื่นไฟฟ้าสมอง แต่ในยุคปัจจุบันสามารถใช้โทรศัพท์เคลื่อนที่บันทึกวิดีโอในขณะที่เกิดอาการสั่นจะช่วยในการวินิจฉัยได้มาก และควรเข้ารับการตรวจร่างกายระบบประสาทเพื่อตรวจหาโรคร่วมหรือความผิดปกติอื่นๆ ของระบบประสาทที่ทำให้เกิดโรคสั่น
หาก มือสั่น ควรตรวจอะไร?
ถ้ามีอาการมือสั่น จะต้องตรวจเรื่องของกำลังกล้ามเนื้อ ความไวการตอบสนองของเส้นประสาท หรือการรับรู้ความรู้สึกร่วมด้วย เพื่อแยกตำแหน่งการเกิดอาการสั่น
การตรวจการสั่นจะต้องอาศัยความร่วมมือของผู้ได้รับการตรวจอย่างยิ่ง เนื่องจากต้องทำตามคำสั่งหลายอย่าง เช่น เหยียดแขนเหยียดนิ้วจนสุด ค้างไว้เพื่อประเมินอาการสั่น การชี้นิ้วไปจรดจมูกหรือตำแหน่งต่างๆ เพื่อดูอาการสั่นขณะเคลื่อนที่
ส่วนการตรวจพิเศษเพิ่มเติม ไม่ว่าจะเป็นการถ่ายภาพเอกซเรย์ การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง จะทำเมื่อมีความจำเป็นเท่านั้น การวินิจฉัยส่วนมากจะได้จากประวัติและการสังเกตที่ดี ร่วมกับการตรวจร่างกาย
ประเภทของอาการสั่น
อาการสั่นแบ่งออกง่ายๆ เป็น 2 อย่างคือ สั่นขณะอยู่นิ่งและสั่นขณะเคลื่อนไหว (โรคหลายอย่างมีการสั่นที่เป็นทั้งสองอย่างได้) มีรายละเอียดดังนี้
1. อาการสั่นขณะอยู่นิ่ง (Resting tremor)
อาการสั่นจะเห็นชัด เมื่อแขนและมืออยู่ในท่าพักที่สบายและผ่อนคลาย หรือหากให้ใช้งานอวัยวะส่วนอื่นที่ไม่สั่นแล้ว การสั่นที่มือจะชัดขึ้น เช่น มือซ้ายสั่นมาก หากให้มือซ้ายอยู่นิ่งแล้วให้ขยับขาขึ้นลง ๆ จะเห็นมือซ้ายสั่นได้ชัดเจน อาการสั่นขณะอยู่นิ่งนี้จะลดลงเมื่ออวัยวะส่วนนั้นมีการเคลื่อนไหว และเป็นมากขึ้นได้หากมีความตึงเครียดทางอารมณ์ อาการสั่นขณะอยู่นิ่งที่พบบ่อยคือ โรคพาร์กินสัน และอาการสั่นอันเป็นภาวะปรกติที่พบได้ (physiologic tremor)
2. อาการสั่นขณะเคลื่อนไหว (Action tremor)
อาการสั่นประเภทนี้จะเห็นชัดเมื่อมีการเคลื่อนไหว แต่เมื่ออยู่นิ่งจะปกติดี โรคที่พบบ่อยๆ คือ อาการสั่นอันเป็นภาวะปกติที่พบได้ (Physiologic tremor) และโรคสั่นปฐมภูมิ (Essential tremor)
การสั่นขณะเคลื่อนไหวยังแบ่งออกเป็นสองลักษณะใหญ่ๆ ที่สำคัญคือ
- Postural tremor จะเห็นชัดเมื่อต้องทรงตัวหรือออกแรงต้านแรงโน้มถ่วง เช่น เหยียดมือ เหยียดแขนขา
- Kinetic tremor เกิดเมื่อมีการเคลื่อนที่ เคลื่อนไหว จะสั่นได้ตั้งแต่เริ่มต้นการเคลื่อนที่ หรือสั่นมากตอนใกล้ๆ จะสิ้นสุดการเคลื่อนที่ก็ได้ เช่น อาการสั่นเมื่อเคลื่อนไหวที่พบได้ในโรคของสมองส่วนซีรีเบลลัม
- Task-specific สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวเฉพาะแบบบางอย่าง เช่น เขียนหนังสือ จับช้อนกินอาหาร
การสังเกตอาการสั่นตามการเคลื่อนที่นี้จะช่วยแยกโรคได้ในระดับหนึ่ง เมื่อมาสัมพันธ์กับการตรวจร่างกายและประวัติอื่นๆ จะสามารถวินิจฉัยโรคได้ดี
โรคมือสั่นที่พบบ่อย
โรคมือสั่นที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติและควรทราบ มีดังนี้
1. มื่อสั่นจากโรค Essential tremor
เป็นโรคสั่นขณะเคลื่อนไหวที่พบบ่อยที่สุด สาเหตุของโรคยังไม่ชัดเจน เชื่อว่าเกิดจากพันธุกรรมและสามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้
มักจะพบเมื่ออายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป และเมื่ออายุมากขึ้น ความแรงของอาการสั่นจะเพิ่มขึ้น แต่ความถี่การสั่นจะลดลง
ส่วนมากเกิดกับแขนและศีรษะ อาจพบเสียงสั่นได้ แต่จะไม่ค่อยพบริมฝีปากสั่น พบได้ทั้งสั่นขณะอยู่นิ่งและเคลื่อนไหว แต่จะเด่นในขณะเคลื่อนไหวมากกว่า
การสั่นที่เด่นชัดขณะเคลื่อนไหวนำมาสู่การตรวจที่สำคัญ 4 อย่าง คือ ใช้ช้อนดื่มน้ำ รินน้ำจากขวด ให้เขียนวงเวียนก้นหอย เอานิ้วชี้มาแตะที่ปลายจมูก การรักษาจะตอบสนองปานกลาง ทำเมื่ออาการสั่นนั้นรบกวนชีวิตประจำวัน ยาที่ใช้บ่อยคือยาต้านเบต้า Propranolol และยา Primidone หากยังได้ผลไม่ดีจึงเพิ่มยากันชัก มีรายงานการผ่าตัดใส่เครื่องกระตุ้นสมองบ้าง แต่ยังไม่ได้เป็นการรักษามาตรฐานทั่วไป
2. มือสั่นจากโรค Parkinson’s disease
เป็นโรคสั่นขณะอยู่นิ่งที่พบมากที่สุด ลักษณะอาการสั่นที่เป็นลักษณะที่พบบ่อย ค่อนข้างเฉพาะกับโรคพาร์กินสันคือ สั่นในขณะอยู่นิ่ง สั่นเหมือนใช้นิ้วปั้นยาลูกกลอน มักจะเกิดกับมือและเท้า ก่อนจะสูงขึ้นมาถึงแขนขา
ในระยะแรกมักจะเป็นเพียงข้างเดียว ระยะหลังจะเป็นทั้งสองข้าง
การวินิจฉัยโรคพาร์กินสันจะไม่ได้ใช้อาการมือสั่นเพียงอย่างเดียว เพราะไม่เฉพาะเจาะจงและพบได้ในหลายโรคที่ต้องแยกอาการมือสั่นออกจากกัน จึงต้องใช้ลักษณะอื่นร่วมด้วย เช่น ทรงตัวลำบาก เคลื่อนไหวช้า
โรคพาร์กินสันที่พบแต่อาการสั่นอย่างเดียวนั้นมีน้อยมาก อาจต้องคิดถึงโรคอื่นด้วย
3. มือสั่นจาก Physiologic tremor
เป็นอาการสั่นที่พบได้ในคนปกติ เกิดจากการสั่นพ้องและกำทอนตามหลักการสั่นของวัตถุในทางฟิสิกส์ ลักษณะเด่นจะเป็นการสั่นในขณะเคลื่อนไหวที่เรียกว่า Postural tremor โดยอาการสั่นกลุ่มนี้จะมีความแรงและความถี่น้อยมาก แทบมองไม่เห็นด้วยตาหรือถ้าไม่ตรวจอาจจะไม่เห็นเลย
วิธีการตรวจที่นิยมคือ ให้เหยียดมือเหยียดแขนขนานกับพื้น คว่ำมือ แล้ววางแผ่นกระดาษบนหลังมือ จะเห็นกระดาษสั่นชัดขึ้น
ในรายที่สงสัยโรคนี้และวินิจแยกยาก อาจต้องตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง โดยทั่วไปอาการสั่นแบบนี้จะเกิดเอง หายเอง ไม่รุนแรง ไม่ต้องทำการรักษา แต่จะมีภาวะบางอย่างหรือยาบางตัวที่ทำให้อาการสั่นแบบนี้เป็นมากขึ้น เช่น
- ภาวะตึงเครียดทางอารมณ์ ตื่นเต้น กังวล ทำให้อาการสั่นเป็นมากขึ้นชั่วคราวได้
- ร่างกายที่อ่อนล้ามาก ระบบการระงับสั่นจะทำงานน้อยลง ทำให้เห็นอาการสั่นชัดเจนขึ้น
- ไทรอยด์เป็นพิษ ฮอร์โมนไทรอยด์ที่มากเกินจะกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติ อาการสั่นจะชัด สามารถลดอาการโดยใช้ยาต้านเบต้า และอาการสั่นจะหายไปเมื่อรักษาไทรอยด์เป็นพิษจนระดับไทรอยด์เป็นปกติ
- น้ำตาลในเลือดต่ำ ส่วนมากจะเกิดในผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับยาเบาหวาน เมื่อน้ำตาลในเลือดต่ำเกินจะกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติให้เพิ่มน้ำตาลในเลือด ระบบประสาทนี้ไปทำให้มือสั่น ใจสั่น เหงื่อออก หวิว เมื่อกินน้ำตาลเข้าไปอาการเหล่านี้จะดีขึ้น คนปรกติธรรมดาที่ไม่ได้เป็นเบาหวานจะเกิดอาการหวิว ๆ สั่น ๆ เวลาหิวจัดได้เช่นกันแต่จะไม่รุนแรง ที่สำคัญคือ อาการแบบนี้ในผู้ป่วยเบาหวานนอกจากจะเกิดจากน้ำตาลในเลือดต่ำแล้ว โรคที่สำคัญที่ต้องแยกคือหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน ดังนั้นหากเป็นผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับยาเบาหวานแล้วมีอาการน้ำตาลต่ำดังกล่าว ควรรีบเข้ารับการตรวจรักษาในโรงพยาบาลและแยกโรคฉุกเฉินทุกครั้ง
- ยาที่ทำให้มีอาการสั่น เป็นผลข้างเคียงอันสามารถคาดเดาได้ ไม่ใช่อาการแพ้ยา หากมีอาการเหล่านี้ให้ปรึกษาแพทย์ที่ให้ยา เพื่อทำการปรับหรือเปลี่ยนยา ตัวอย่างยาที่ทำให้มีอาการสั่น ได้แก่ ยากระตุ้นตัวรับเบต้า (Beta agonist) เช่น ยาสูดขยายหลอดลม หรือในบางที่ยังมีการใช้ยากินขยายหลอดลม ยาฮอร์โมนไทรอยด์ (thyroid hormone) เช่นยาไทร็อกซีน ในการรักษาฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ ยาต้านอาการซึมเศร้า เช่น Amitriptyline, Fluoxetine ยากันชัก โดยเฉพาะยา Valproic acid ยารักษาอารมณ์แปรปรวน Lithium รวมถึงคาเฟอีน ในกาแฟ ชา หรือในน้ำอัดลมรสโคล่า ก็ทำให้มือสั่นได้เช่นกัน
4. มือสั่นจาก Psychogenic tremor
เป็นโรคทางระบบจิตเวชที่อาจมีอาการสั่นได้ โดยการวินิจฉัยจะต้องแยกโรคทางระบบประสาทออกไปก่อน
อาการสั่นจากโรคทางจิตเวชจะมีลักษณะบางอย่างที่พอเป็นที่สังเกตได้ เช่น
- อาการเป็นแบบฉับพลันและหายแบบฉับพลัน
- อาการจะคงที่ไม่ตอบสนองต่อยารักษา แต่อาจตอบสนองต่อยาหลอก
- หากให้ความสนใจกับอาการสั่น อาการสั่นนั้นจะเพิ่มขึ้น และเมื่อไม่ให้ความสนใจ อาการสั่นนั้นจะลดลง
- ไม่พบความผิดปกติอื่นๆ ทางระบบประสาท โดยอาจลองทดสอบโดยให้ขยับร่างกายส่วนที่ไม่สั่นซ้ำๆ กันต่อเนื่อง ร่างกายส่วนที่สั่นจะมีความถี่เปลี่ยนไปตามร่างกายที่ขยับทีหลัง เพราะเป็นการสั่นแบบบังคับได้ ไม่เหมือน Tremor ตามคำนิยามที่จะต้องเกิดแบบบังคับไม่ได้ เรียกว่าการทำ Entertainment หรือจับร่างกายส่วนอื่นที่ไม่สั่นแล้วขยับช้า ๆ อย่างต่อเนื่อง ในช่วงแรกที่จับขยับ ร่างกายส่วนนั้นจะมีแรงต้านจากกล้ามเนื้อ เมื่อร่างกายส่วนที่ถูกจับขยับหย่อนผ่อนคลายลง อาการสั่นจะลดลงตามไปด้วย เรียกว่าการทำ Co-activation
สรุปโดยรวมว่า หากมีอาการสั่น โดยเฉพาะมือสั่น ควรสังเกตลักษณะและรูปแบบของการสั่นและเข้ารับการตรวจวินิจฉัยกับแพทย์ เพราะต้องแยกโรคหลายอย่างและหาโรคร่วมอื่นๆ ที่ทำให้สั่นและอาจเกิดความเสียหายหากไม่แก้ไข
การรักษาอาการสั่นจะทำเมื่ออาการสั่นนั้นรบกวนชีวิตประจำวัน เพราะการใช้ยาอาจมีการตอบสนองที่ไม่ดีนัก
เขียนบทความโดย นพ. ชาคริต หริมพานิช
