อาเจียนเป็นเลือด ดูแลรักษาร่างกายอย่างไร

อาเจียนเป็นเลือด (Hematemesis) หนึ่งในภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนทางการแพทย์ มีการจัดการดูแลที่แตกต่างกันตามสาเหตุการเกิดโรค และต้องทำอย่างรวดเร็วฉับไวถูกต้อง จึงจะสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างปลอดภัย

อาการอาเจียนเป็นเลือดเป็นอาการที่เด่นชัด และมักนำพาให้ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลโดยเร็ว สิ่งที่ปรากฏคือเลือดออกมาทางปากหรือจมูก

การแยกตำแหน่งเลือดออกว่าออกมาจากทางเดินอาหารหรือทางเดินหายใจเป็นสิ่งสำคัญอันดับต้นของการดูแลรักษา เนื่องจากหากเลือดออกจากทางเดินหายใจจะมีอันตรายมาก ถ้าหากไปอุดกั้นหลอดลมจนหายใจไม่ได้

วิธีสังเกตที่มาของเลือด เมื่ออาเจียนเป็นเลือด

การจะสังเกตว่าการอาเจียนเป็นเลือดครั้งนี้ มีที่มาของเลือดจากไหน ให้สังเกตลักษณะของเลือดและอาการร่วม ดังนี้

• เลือดที่ออกมาจากทางเดินหายใจ มักเป็นเลือดสีแดงสด มีฟองอากาศปะปนมาด้วย มักมีอาการอาเจียนเป็นเลือดพร้อมๆ กับมีอาการไอที่รุนแรงพอสมควร
• เลือดออกมาจากทางเดินอาหาร เลือดออกจากทางเดินอาหารมีทั้งแบบเลือดออกทีละน้อยและเลือดออกมากเฉียบพลัน

มักจะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน เลือดที่ออกมาจะเป็นเลือดสีค่อนข้างคล้ำ หรือบางครั้งอาจจะออกเป็นสีดำ เนื่องจากทำปฏิกิริยากับกรดในกระเพาะอาหาร

บางครั้งเลือดที่ออกมาจากทางเดินอาหารอาจมีลักษณะเป็นลิ่มเลือดสีคล้ำ เป็นกลุ่มตะกอนเลือดเล็กๆ สีคล้ายเมล็ดกาแฟบด (Coffee-ground substance) แสดงถึงว่าเลือดได้ออกมาสักพักแล้วเกิดการย่อยสลาย และเกิดปฏิกิริยากับกรดในกระเพาะ

การอาเจียนเป็นเลือดส่วนใหญ่มักมาจากเกิดเลือดออกปริมาณมากแบบเฉียบพลัน จนเกินกว่าที่กระเพาะอาหารจะรองรับเอาไว้ได้ รวมถึงมีอาการระคายเคืองมากเพราะปริมาณเลือดเพิ่มขึ้นเร็ว หรือเกิดเลือดที่ตำแหน่งที่ไม่มีพื้นที่รองรับ เช่น บริเวณช่องปากและหลอดอาหาร แต่ในบางกรณี มีเลือดออกปริมาณไม่มากก็ทำให้อาเจียนเป็นเลือดได้

เลือดจากทางเดินอาหารส่วนบน สามารถไหลไปถึงทางเดินอาหารส่วนล่างได้!

การเกิดเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน นับตั้งแต่ช่องปากไปถึงบริเวณส่วนต้นของลำไส้เล็ก (Ligament of Treitz) ตามเส้นทางของหลอดเลือดแดงที่ทำหน้าที่หล่อเลี้ยงทางเดินอาหารส่วนบน สามารถทำให้เกิดอาเจียนเป็นเลือดได้ หากปริมาณเลือดออกมากพอหรือตำแหน่งที่เลือดออกอยู่ใกล้กับช่องปาก

นอกจากนี้ เลือดยังอาจไหลลงไปถึงทางเดินอาหารส่วนล่าง ทำให้เกิดถ่ายอุจจาระสีดำเหนียว (Black tarry stool) หรือโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก หากออกมาปริมาณมากจะเห็นอุจจาระเป็นเลือดสดออกมาได้

สาเหตุของการอาเจียนเป็นเลือด

การจำแนกสาเหตุการเกิดอาเจียนเป็นเลือดสามารถจำแนกได้ง่ายตามตำแหน่งของทางเดินอาหารส่วนบนที่เกิดแผลหรือมีการฉีกขาดของหลอดเลือด

1. อาเจียนเป็นเลือด โดยมีที่มาจากหลอดอาหาร

เลือดที่ออกมาจากหลอดอาหารมักจะเป็นเลือดสดปนกับเลือดสีคล้ำเพราะเลือดบางส่วนตกไปทำปฏิกิริยาที่กระเพาะอาหารแล้วย้อนกลับออกมา สาเหตุที่ทำให้เกิดเลือดออกจนอาเจียนที่พบบ่อยๆ คือ

1. หลอดอาหารฉีกขาด หลอดเลือดที่อยู่ใต้เยื่อบุผิวหลอดอาหารฉีกขาดและอาเจียนออกมา อาจเป็นการฉีกขาดที่เยื่อบุผิว ไม่ขาดทั้งหมด ที่เรียกว่า Mallorie-Weiss tear เกิดหลังจากอาเจียนรุนแรงด้วยสาเหตุใดก็ตามอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะจากการดื่มแอลกอฮอล์ หรือเป็นกรณีรุนแรงที่ขาดในทุกชั้นเนื้อเยื่อของหลอดอาหาร เรียกว่า Boerhaave’s syndrome จะพบการอาเจียนเป็นเลือด ลมรั่วเข้าไปในช่องทรวงอก และทำให้เกิดติดเชื้อรุนแรงมากได้
2. หลอดเลือดดำของหลอดอาหารโป่งพอง ลักษณะคล้ายหลอดเลือดดำที่โป่งขอดบริเวณขาแต่ไปเกิดที่หลอดอาหารส่วนล่าง หลอดเลือดดำของหลอดอาหารโป่งพอง (esophageal varices) เป็นผลจากความดันเลือดในช่องท้องสูง เลือดดำไม่สามารถไหลคืนหัวใจผ่านตับได้ จึงมาไหลผ่านหลอดเลือดดำที่หลอดอาหารเพื่อกลับเข้าสู่หัวใจแทนเส้นทางปกติ หลอดเลือดดำจึงขยายออก โป่งพองและคดเคี้ยว ฉีกขาดแตกง่าย หากเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดตรงนี้ ปริมาณเลือดออกมามากจนอาเจียนเป็นเลือด เลือดที่ออกจากเหตุนี้มักจะออกมากจนระบบไหลเวียนโลหิตแย่ลง
3. มะเร็งหลอดอาหาร อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งชนิดนี้ยังพบน้อยในประเทศไทย อาการอาเจียนเป็นเลือดมักจะเกิดกับมะเร็งในระยะท้าย จะมีอาการอื่น ๆ ของก้อนมะเร็งร่วมด้วย เช่น กลืนติด กลืนลำบาก น้ำหนักตัวลดลงมาก

2. อาเจียนเป็นเลือด โดยมีที่มาจากกระเพาะอาหาร

เนื่องจากกระเพาะอาหารเป็นถุงเก็บอาหาร เลือดที่อาเจียนออกมาเกิดจากปริมาณเลือดที่สะสมมากในกระเพาะหรือเกิดจากการระคายเคืองกระเพาะอาหาร เหตุของเลือดทางเดินอาหารส่วนบนนี้ ส่วนใหญ่เกิดโรคที่กระเพาะอาหาร ได้แก่

• แผลในกระเพาะอาหาร คือสาเหตุที่พบมากที่สุดของเลือดออกทางเดินอาหารและอาเจียนเป็นเลือด ปัจจุบันข้อมูลที่เชื่อได้และเป็นที่พิสูจน์ในวงกว้างสำหรับสาเหตุของแผลคือการติดเชื้อแบคทีเรีย Helicobacter pylori
• กระเพาะอาหารอักเสบ มีจุดเลือดออกเล็กๆ กระจายทั่วไปในกระเพาะอาหาร สาเหตุสำคัญคือยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) และการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
• เหตุอื่นๆ ที่พบบ้าง เช่น หลอดเลือดดำกระเพาะอาหารที่โป่งพอง มะเร็งกระเพาะอาหาร

3. อาเจียนเป็นเลือด โดยมีที่มาจากลำไส้เล็กส่วนต้น

เนื่องจากลำไส้เล็กส่วนต้นอยู่ลงลึกจากช่องปากพอสมควร รอยโรคเลือดออกที่ลำไส้เล็กส่วนต้นจะไม่ค่อยทำให้เกิดอาการอาเจียนเป็นเลือด มักจะเป็นเลือดออกปริมาณไม่มากแต่ต่อเนื่องสะสมมากกว่า จะมีอาการปวดท้องหรือพบว่าซีดลง สาเหตุที่สำคัญของอาการอาเจียนเป็นเลือดที่เกิดที่ลำไส้เล็กส่วนต้น คือ แผลเป็ปติก แผลชนิดเดียวกันกับที่เกิดที่กระเพาะอาหาร

หลักการดูแลหากเกิดอาการอาเจียนเป็นเลือด

การรักษาอาการอาเจียนเป็นเลือด แบ่งได้เป็น 3 ส่วนที่สำคัญ คือ การป้องกันการสูดสำลักเลือดที่อาเจียนออกมา ไม่ให้ลงไปยังทางเดินหายใจและปอด การหยุดเลือดและรักษาระบบไหลเวียนเลือดให้คงที่ และสุดท้ายคือรักษาตามสาเหตุที่ทำให้เกิดเลือดออก

1. เรื่องการป้องกันการสูดสำลักเลือดที่อาเจียนออกมา

การป้องกันการสูดสำลักเลือดที่อาเจียนออกมา เป็นความสำคัญลำดับต้น เพราะหากเลือดปริมาณมากนี้สำลักสู่ปอด จะทำให้เกิดการหายใจที่ผิดปกติ ส่งผลให้พื้นที่แลกเปลี่ยนแก๊สลดลงมากจนเกิดอันตรายถึงชีวิต

ในกรณีอยู่นอกโรงพยาบาล ควรให้นอนตะแคง ศีรษะอยู่ระดับต่ำกว่าลำตัว และเมื่อมาถึงโรงพยาบาลจะมีการปกป้องทางเดินหายใจ ดูดเลือดที่ออกมาไม่ให้ลงปอด หากจำเป็นอาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อไม่ให้เลือดลงสู่ปอดได้

2. การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต

สิ่งนี้เป็นสิ่งสำคัญรองลงมา เลือดที่อาเจียนออกมา หรือบางรายเลือดออกที่ทางเดินอาหารส่วนบนปริมาณมาก จนเคลื่อนที่ผ่านลำไส้ด้วยความรวดเร็ว อาจส่งผลให้ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดได้

หากมีทั้งอาเจียนและถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสด ต้องระมัดระวังว่าปริมาณเลือดที่ออกจะมีปริมาณมาก อาจทำให้เกิดอาการช็อกหรือระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวได้

การประเมินชีพจร ความดันโลหิต หรือการตรวจวัดค่าแรงดันหลอดเลือดดำใหญ่ด้วยการทำอัลตราซาวด์หรือใส่สายสวน เป็นการประเมินความรุนแรงของการเสียเลือด ถ้าเสียเลือดไม่มากนัก จะให้สารน้ำทางหลอดเลือด เช่น น้ำเกลือนอร์มอล หรือสารละลายริงเกอร์ (Ringer’s solution)

หากเสียเลือดปริมาณมากจนความเข้มข้นของเลือดเริ่มลดลง หรือมีระบบไหลเวียนเลือดที่แปรปรวน แพทย์จะทำการชดเชยด้วยโลหิตชนิดต่างๆ ปัจจุบันแนะนำใช้ “Packed red cell” คือเลือดที่ประกอบด้วยเม็ดเลือดแดงเข้มข้น หากไม่มีจริงๆ จะมีการให้เลือดชนิดรวมเซลล์และโปรตีน (Whole blood)

คำแนะนำปัจจุบันของทุกสมาคมแพทย์ไม่แนะนำการให้สารน้ำแบบปริมาณมากไว้ก่อนอีกต่อไป แต่ให้ปรับการให้สารน้ำตามสถานการณ์ และจะให้เลือดเมื่อความเข้มข้นของฮีโมโกลบินในเลือดจากการตรวจเลือดน้อยกว่า 7-9 กรัมต่อเดซิลิตร เพราะการให้มากเกินไปอาจมีผลข้างเคียง ทำให้เกิดอันตรายได้

ในกรณีที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เช่น ผู้ป่วยตับแข็งที่มีหลอดเลือดดำของหลอดอาหารโป่งพอง หรือผู้ป่วยที่ใช้ยากันเลือดแข็ง จะต้องมีการให้ยาต้านฤทธิ์หรือสารการแข็งตัวของเลือดเช่น Fresh frozen plasma, Cryoprecipitate เพื่อแก้ไขการแข็งตัวของเลือดให้เป็นปกติ

3. การห้ามเลือดด้วยการส่องกล้อง (ทำในกรณีเลือดไม่หยุดเอง)

การรักษาเพื่อหยุดเลือดที่สำคัญในปัจจุบันคือการส่องกล้องระบบทางเดินอาหารส่วนบน (Esophagogastroduodenoscopy) คำแนะนำมาตรฐานคือ เมื่อรักษาระบบทางเดินหายใจและระบบไหลเวียนโลหิตจนคงที่แล้ว ให้ส่งตรวจส่องกล้องให้เร็วเท่าที่จะทำได้ ภายในเวลาประมาณไม่เกิน 24 ชั่วโมงแรก หรือหากเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่เสี่ยงสูง หากเลือดออกจนระบบไหลเวียนผิดปกติอีก ให้ส่งส่องกล้องให้เร็วที่สุดภายในเวลา 12 ชั่วโมง

สำหรับเรื่องการหยุดเลือดนั้น โดยส่วนมากหากไม่มีการแข็งตัวเลือดผิดปกติ เมื่อได้รับการรักษาด้วยการให้สารน้ำ ให้เลือดและให้ยาแล้ว เลือดจะหยุดได้เอง

4. การรักษาตามสาเหตุที่ทำให้เกิดเลือดออก

วัตถุประสงค์ของการส่องกล้องคือ ตรวจสอบจุดเลือดออกว่าเกิดจากสาเหตุใด ตรวจสอบว่าเลือดที่ออกหยุดแล้วหรือไม่

เมื่อส่องกล้องลงไปจะสามารถตรวจสอบจุดเลือดออกว่าเกิดตำแหน่งใดและสาเหตุใด สามารถสอดอุปกรณ์ผ่านกล้องไปทำการหยุดเลือดในกรณีเลือดยังไม่หยุดสนิท เช่น การจี้จุดเลือดออกด้วยไฟฟ้า หรือการใช้คลิปหนีบหลอดเลือด ทั้งสองวิธีอาจจะใช้ร่วมกับการฉีดสารบีบตัวหลอดเลือด (Norepinephrine injection) หรือการรัดหลอดเลือดดำที่โป่งพองด้วยยางรัด

เมื่อใช้วิธีหัตถการผ่านการส่องกล้องร่วมกับการให้ยาจะสามารถหยุดเลือดและลดการเกิดเลือดออกซ้ำได้ดีมาก

อีกวัตถุประสงค์ของการส่องกล้องคือ การตรวจหาสาเหตุของเลือดออก ในบางกรณีสามารถให้การรักษาพร้อมกันได้ เช่นการใช้ห่วงรัดหลอดเลือดดำโป่งฟองบริเวณหลอดอาหาร

สาเหตุที่พบบ่อยอันดับต้นๆ ของเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบนและวิธีการรักษา ได้แก่

1. แผลเป็ปติกในกระเพาะอาหารหรือลำไส้ส่วนต้น จะมีการตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจหาเนื้อร้าย ตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจหาเชื้อแบคทีเรีย Helicobacter pylori และหากมีการติดเชื้อ ต้องให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อกำจัดเชื้อนี้ โดยให้ยาลดกรดทางหลอดเลือดประมาณ 72 ชั่วโมง แล้วปรับเป็นยากินอีก 6-8 สัปดาห์
2. กระเพาะอาหารอักเสบ มักมีวิธีรักษาโดยให้ยาลดกรดทางหลอดเลือดดำจนอาการคงที่ แล้วปรับเป็นยากินอีก 4-6 สัปดาห์ ร่วมกับหยุดสาเหตุที่ทำให้เกิดการอักเสบโดยเฉพาะ เช่น การรับประทานยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ยาชุดยาลูกกลอน และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
3. หลอดเลือดดำโป่งพอง เป็นส่วนหนึ่งของผลจากโรคตับแข็งและความดันเลือดในช่องท้องสูง จึงต้องรักษาโรคตับแข็งและกินยาลดความดันในช่องท้องด้วย

สำหรับการรักษาอาเจียนเป็นเลือดจากหลอดเลือดดำโป่งพองนี้คือ การส่องกล้องเพื่อใส่ห่วงรัดหลอดเลือดหรือฉีดสารที่ทำให้หลอดเลือดแข็งไป ร่วมกับการให้ยาเพื่อลดเลือดออก คือยา Somatostatin analogues ต่อเนื่องกัน 5 วัน หลังจากนั้นติดตามการรักษาเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ

1. เนื้องอกทางเดินอาหาร ส่วนมากจะต้องรักษาโดยการผ่าตัดเพื่อตัดก้อนและตัดต่อทางเดินอาหาร หรือปัจจุบันสามารถใส่สายสวนหลอดเลือด เพื่อไปฉีดกาวอุดหลอดเลือดแดง ที่ไปหล่อเลี้ยงก้อนเนื้องอกที่ฉีกขาดให้เลือดหยุดได้

การรักษาอาการอาเจียนเป็นเลือดด้วยยา

กลุ่มยาที่เกี่ยวข้องกับการรักษาอาการอาเจียนเป็นเลือด ได้แก่

• ยาลดกรดกลุ่ม Proton pump inhibitors เช่น Pantoprazole, Esomeprazole, Lansoprazole เป็นยาหลักที่ใช้เพื่อป้องกันเลือดออกซ้ำและรักษาแผล ในช่วงแรกจะให้ยาแบบหยดเข้ากระแสเลือดต่อเนื่อง เพราะมีข้อมูลว่าลดการเกิดเลือดออกซ้ำได้ดีกว่าการฉีดเป็นครั้งไป เมื่ออาการดีขึ้นจึงปรับเป็นยากิน
• ยากลุ่ม Somatostatin analogues ใช้เพื่อลดเลือดออกในกรณีหลอดเลือดดำที่หลอดอาหารโป่งพองและแตกออก ที่นิยมใช้มากคือ Octreotide ใช้ฉีดเริ่มต้นในขนาด 50 ไมโครกรัม แล้วหยดต่อด้วยอัตราเร็ว 50 ไมโครกรัมต่อชั่วโมง อย่างน้อย 3-5 วัน

หากยังไม่มียา หรือใช้ยาแล้วไม่ได้ผล จะใช้อุปกรณ์สอดเข้าไปในหลอดอาหารเป็นท่อยางกลวง (Sengsaken) เข้าไปที่จุดเลือดออก แล้วใส่ลมเพื่อให้พองออกเป็นลูกโป่ง ไปกดทับหลอดเลือดดำนั้น เลือดจะหยุดได้

การรักษาอาการอาเจียนเป็นเลือดแบบอื่นๆ

หากการรักษาด้วยยาและการส่องกล้องไม่สามารถหยุดเลือดได้ หรือมีข้อห้ามการใช้ยา ข้อห้ามการส่องกล้อง การรักษาขั้นต่อไปคือการผ่าตัดหรือใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดแดงที่เป็นสาเหตุของเลือดออก แล้วฉีดกาวอุดหลอดเลือดนั้น ซึ่งจำเป็นต้องทำในสถานที่ที่มีความพร้อมและแพทย์ผู้รักษามีประสบการณ์สูง

อาการอาเจียนเป็นเลือด แม้จะมีการจัดการที่ดีขึ้นในปัจจุบัน อัตราการเสียชีวิตลดลงมาก แต่การป้องกันไม่ให้เกิดยังมีความสำคัญมากกว่า โดยเฉพาะการเลิกบุหรี่ ลดหรือเลิกดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อย่าซื้อยาชุดมาใช้เอง หรือหากต้องใช้ยาต้านการอักเสบ อาจจะต้องกินยาลดกรดคู่กันด้วย ในคนที่เสี่ยงเกิดเลือดออกทางเดินอาหารหรือคนที่เคยเกิดเลือดออกมาแล้ว

---

เขียนบทความโดย นพ. ชาคริต หริมพานิช