# ตัวอย่างใบส่งตัวผู้ป่วย และแบบฟอร์มใบ refer ผู้ป่วย **ใบส่งตัวผู้ป่วย คือเอกสารที่คลินิกออกให้เมื่อส่งคนไข้ไปรับการรักษาต่อที่อื่น** โดยสรุปว่าคนไข้เป็นใคร มาด้วยอาการอะไร ตรวจพบอะไร รักษาอะไรไปแล้ว และส่งต่อเพราะเหตุใด พิมพ์สองชุดต่อแผ่น ชุดหนึ่งไปกับคนไข้ อีกชุดเก็บไว้ที่คลินิก มีทั้ง PDF, Word และ Excel **ฟรี ฝากอีเมลไว้แล้วดาวน์โหลดได้ทันที** _[เปิดหน้านี้บนเว็บเพื่อใช้เครื่องมือ](https://hdmall.co.th/jib-os/resources/181-referral-form-template/)_ > ต้องการพิมพ์ใบที่กรอกข้อมูลแล้ว ใช้[หน้าสร้างใบส่งตัวออนไลน์](https://hdmall.co.th/jib-os/resources/145-referral-letter-for-clinics/) แทนได้ ไฟล์นี้เป็นฟอร์มเปล่าสำหรับคลินิกที่เขียนด้วยมือ ## เลือกไฟล์แบบไหนดี **PDF** สำหรับคลินิกที่จะพิมพ์เก็บไว้เป็นปึกแล้วเขียนด้วยมือ **เป็นรูปแบบที่เหมาะที่สุดกับงานนี้** เพราะพิมพ์ออกมาเหมือนกันทุกเครื่อง และไม่มีใครเผลอแก้ไฟล์ต้นฉบับ **Word** สำหรับคลินิกที่อยากใส่หัวจดหมายของตัวเอง เปลี่ยนชื่อช่อง หรือเพิ่มโลโก้ **ใบส่งตัวเป็นเอกสารที่ไปถึงสถานพยาบาลอื่น** จึงเป็นเอกสารที่คลินิกส่วนใหญ่อยากให้ดูเป็นของตัวเอง ต่างจากฟอร์มที่ใช้ภายใน **Excel** สำหรับคลินิกที่คุ้นกับการแก้ตารางมากกว่า และอยากปรับความกว้างช่องเอง ทั้งสามไฟล์มีช่องเหมือนกันและพิมพ์สองชุดต่อแผ่นเหมือนกัน ## สร้างใบส่งตัวของคลินิกคุณเอง แล้วพิมพ์ได้เลย ใส่ชื่อคลินิกและข้อมูลที่ต้องขึ้นทุกใบ แล้วพิมพ์สองชุดต่อแผ่นตามเดิม **ทุกอย่างทำงานในเบราว์เซอร์ ไม่มีข้อมูลถูกส่งออกไป** _[เปิดหน้านี้บนเว็บเพื่อใช้เครื่องมือ](https://hdmall.co.th/jib-os/resources/181-referral-form-template/)_ ## ช่องที่ควรมีบนใบส่งตัว - **คลินิกผู้ส่งและวันที่** - **ปลายทางที่ส่งไป** ระบุชื่อสถานพยาบาลหรือแพทย์ให้ชัด - **ชื่อคนไข้ HN อายุ เพศ และเบอร์ติดต่อ** - **เหตุผลที่ส่งต่อ** ซึ่งเป็นช่องที่ปลายทางอ่านก่อนช่องอื่น - **อาการสำคัญและประวัติ** - **ผลตรวจร่างกายและผลตรวจที่มี** - **การวินิจฉัยเบื้องต้น** - **การรักษาที่ให้ไปแล้ว** เพื่อไม่ให้ปลายทางทำซ้ำ - **[ประวัติแพ้ยา](https://hdmall.co.th/jib-os/resources/208-drug-allergy-card-register/)** - **ลงชื่อแพทย์ผู้ส่งและเลขที่ใบประกอบวิชาชีพ** ## ประวัติแพ้ยา คือช่องที่เว้นว่างไม่ได้ **ช่องว่างแปลได้สองอย่าง คือคนไข้ไม่แพ้อะไร กับยังไม่มีใครถาม** และปลายทางไม่มีทางรู้ว่าอันไหน จึงควรเขียนว่า **"ไม่มี"** หรือ **"ปฏิเสธการแพ้"** แทนการปล่อยว่าง ไฟล์นี้จึงแยกช่องประวัติแพ้ยาออกมาเป็นบรรทัดของตัวเอง ตีเส้นสีแดง และเขียนกำกับไว้ว่าหากไม่มีให้เขียนว่าไม่มี ## ทำไมต้องสองชุดต่อแผ่น **ชุดหนึ่งไปกับคนไข้ อีกชุดเก็บไว้ที่คลินิก** คลินิกที่พิมพ์ชุดเดียวมักจบด้วยการถ่ายเอกสารที่อ่านไม่ออก หรือไม่เก็บสำเนาเลย ซึ่งกลายเป็นปัญหาเมื่อปลายทางโทรมาถามย้อนหลัง หรือเมื่อคนไข้กลับมาและต้องดูว่าส่งไปด้วยเหตุผลอะไร ## เขียนอย่างไรให้ปลายทางใช้ได้จริง **เขียนเหตุผลที่ส่งต่อเป็นคำถาม ไม่ใช่คำสั่ง** เช่น "ขอความเห็นเรื่องผลเอกซเรย์" ชัดกว่า "ส่งปรึกษา" **ระบุการรักษาที่ให้ไปแล้วพร้อมขนาดยาและวันที่** เพราะปลายทางต้องรู้ว่าอะไรลองไปแล้วและได้ผลแค่ไหน **เขียนให้อ่านออก** ซึ่งฟังดูพื้นฐานแต่เป็นเหตุผลอันดับหนึ่งที่ปลายทางต้องโทรกลับมาถาม รายละเอียดเพิ่มเติมอยู่ใน[บทความเรื่องใบส่งตัวที่ดีต่างจากใบส่งตัวที่แย่](https://hdmall.co.th/jib-os/resources/145-referral-letter-for-clinics/) ## ข้อควรระวัง ไฟล์นี้เป็นแบบฟอร์มทั่วไป **ไม่ใช่คำแนะนำทางกฎหมายหรือทางคลินิก** ควรให้ผู้ประกอบวิชาชีพของคลินิกตรวจสอบว่าช่องข้อมูลครบตามที่ใช้จริง และตรวจสอบข้อกำหนดที่ใช้กับสถานพยาบาลของท่าน ## คำถามที่พบบ่อย ### แบบฟอร์มใบ refer ผู้ป่วย กับ ใบส่งตัวผู้ป่วย ต่างกันไหม เป็นเอกสารเดียวกัน หลายคลินิกเรียกทับศัพท์ว่าใบ refer หรือใบรีเฟอร์ ส่วนชื่อที่ใช้ในเอกสารราชการคือใบส่งตัวผู้ป่วยหรือใบส่งต่อผู้ป่วย สิ่งที่ควรมีเหมือนกันคือสรุปว่าคนไข้เป็นใคร มาด้วยอาการอะไร ตรวจพบอะไร รักษาอะไรไปแล้ว และส่งต่อเพราะเหตุใด ### ใบส่งตัวผู้ป่วย คืออะไร คือเอกสารที่คลินิกออกให้เมื่อส่งคนไข้ไปรับการรักษาต่อที่สถานพยาบาลอื่น โดยสรุปว่าคนไข้เป็นใคร มาด้วยอาการอะไร ตรวจพบอะไร ให้การรักษาอะไรไปแล้ว และส่งต่อด้วยเหตุผลใด เพื่อให้ปลายทางรับช่วงต่อได้โดยไม่ต้องเริ่ม[ซักประวัติ](https://hdmall.co.th/jib-os/resources/215-ttm-patient-history-form/)ใหม่ทั้งหมดและไม่ทำการรักษาซ้ำ ### ใบส่งตัวควรมีช่องอะไรบ้าง อย่างน้อยควรมีคลินิกผู้ส่งและวันที่ ปลายทางที่ส่งไป ข้อมูลคนไข้พร้อมเบอร์ติดต่อ เหตุผลที่ส่งต่อ อาการสำคัญและประวัติ ผลตรวจที่มี การวินิจฉัยเบื้องต้น การรักษาที่ให้ไปแล้ว ประวัติแพ้ยา และลายเซ็นแพทย์ผู้ส่งพร้อมเลขที่ใบประกอบวิชาชีพ ### ช่องประวัติแพ้ยาเว้นว่างได้ไหม ไม่ควร เพราะช่องว่างแปลได้สองอย่าง คือคนไข้ไม่แพ้อะไร กับยังไม่มีใครถาม และปลายทางไม่มีทางรู้ว่าเป็นกรณีไหน ควรเขียนว่าไม่มีหรือปฏิเสธการแพ้แทนการปล่อยว่าง เพื่อให้ปลายทางมั่นใจได้ว่ามีการถามแล้วจริง ### ต้องเก็บสำเนาใบส่งตัวไว้ไหม ควรเก็บ เพราะเป็นส่วนหนึ่งของประวัติการรักษาของคนไข้ และจำเป็นเมื่อปลายทางโทรกลับมาถามรายละเอียด หรือเมื่อคนไข้กลับมาที่คลินิกและต้องทบทวนว่าส่งต่อไปด้วยเหตุผลอะไร แบบฟอร์มนี้จึงพิมพ์สองชุดต่อแผ่นเพื่อให้เก็บสำเนาได้โดยไม่ต้องถ่ายเอกสาร ### มีไฟล์แบบไหนให้เลือกบ้าง มีสามแบบคือ PDF, Word และ Excel ซึ่งมีช่องเหมือนกันและพิมพ์สองชุดต่อแผ่นเหมือนกัน PDF เหมาะที่สุดสำหรับคลินิกที่พิมพ์เก็บไว้แล้วเขียนด้วยมือ เพราะพิมพ์ออกมาเหมือนกันทุกเครื่องและไม่มีใครเผลอแก้ไฟล์ต้นฉบับ ส่วน Word เหมาะกับคลินิกที่อยากใส่หัวจดหมายและโลโก้ของตัวเอง เพราะใบส่งตัวเป็นเอกสารที่ไปถึงสถานพยาบาลอื่น ## อ่านต่อ - [สร้างใบส่งตัวผู้ป่วยออนไลน์ กรอกแล้วพิมพ์ได้เลย](https://hdmall.co.th/jib-os/resources/145-referral-letter-for-clinics/) - [ดาวน์โหลดแบบฟอร์มบัตร OPD (Excel, Word, PDF) ฟรี](https://hdmall.co.th/jib-os/resources/124-opd-card-template-download/) - [เก็บบัตร OPD ไว้นานแค่ไหน และทิ้งได้เมื่อไหร่](https://hdmall.co.th/jib-os/resources/119-opd-card-storage-retention/) - [คลินิกเวชกรรม คืออะไร ต่างจากสหคลินิกและคลินิกเฉพาะทางอย่างไร](https://hdmall.co.th/jib-os/resources/165-clinic-licence-types-thailand/) - [ทะเบียนส่งตรวจแล็บและผลที่ค้าง ผลที่ไม่กลับมาหน้าตาเหมือนผลปกติ](https://hdmall.co.th/jib-os/resources/203-lab-pending-results-tracker/) - [ดาวน์โหลดแบบฟอร์มใบส่งตรวจแลป (ใบแลป) Excel ฟรี](https://hdmall.co.th/jib-os/resources/207-lab-request-form-excel/)