# ผ่าตัดเอ็นไขว้หลัง

**ผ่าตัดเอ็นไขว้หลัง (PCL reconstruction) คือการสร้างเอ็นเส้นใหม่เพื่อทดแทนเอ็นไขว้หลังข้อเข่าที่ฉีกขาดและช่วยให้เข่ามั่นคงขึ้น มักพิจารณาเมื่อข้อเข่าหลวมมาก มีอาการรบกวนการใช้ชีวิต บาดเจ็บร่วมกับเอ็นเส้นอื่น หรือรักษาโดยไม่ผ่าตัดแล้วอาการยังไม่ดีพอ**

## ประเด็นสำคัญ

- เอ็นไขว้หลังฉีกไม่ได้หมายความว่าทุกคนต้องผ่าตัด การบาดเจ็บที่ไม่รุนแรงและเข่ายังมั่นคงอาจรักษาด้วยอุปกรณ์พยุงเข่า การปรับกิจกรรม และกายภาพบำบัดก่อนได้
- การผ่าตัดมักเป็นการสร้างเอ็นใหม่ด้วยเส้นเอ็นที่ใช้เป็นเอ็นปลูกถ่าย ไม่ใช่เพียงเย็บเอ็นเดิมกลับเข้าหากัน และอาจต้องซ่อมโครงสร้างอื่นในเข่าพร้อมกัน
- การฟื้นตัวใช้เวลาหลายเดือน กายภาพบำบัดเป็นส่วนสำคัญของการรักษา ส่วนการกลับไปวิ่ง เปลี่ยนทิศทางเร็ว หรือเล่นกีฬาปะทะต้องผ่านการประเมินความแข็งแรงและการควบคุมเข่าเสียก่อน

## ผ่าตัดเอ็นไขว้หลัง คืออะไร

เอ็นไขว้หลังเป็นเอ็นหลักเส้นหนึ่งที่อยู่กลางข้อเข่า เชื่อมกระดูกต้นขากับกระดูกหน้าแข้ง หน้าที่สำคัญคือช่วยควบคุมไม่ให้กระดูกหน้าแข้งเคลื่อนไปด้านหลังมากเกินไป และทำงานร่วมกับเอ็น กล้ามเนื้อ และหมอนรองกระดูกเพื่อให้ข้อเข่ามั่นคง

เอ็นนี้อาจฉีกจากแรงกระแทกด้านหน้าของหน้าแข้งขณะที่เข่างอ เช่น อุบัติเหตุทางถนน การล้มลงบนเข่าที่งอ หรือการบาดเจ็บจากกีฬา บางคนมีเอ็นไขว้หลังฉีกเพียงเส้นเดียว แต่บางคนบาดเจ็บร่วมกับ[เอ็นไขว้หน้า](/hdcare/acl-reconstruction/) เอ็นด้านข้าง หมอนรองกระดูก หรือโครงสร้างบริเวณด้านหลังและด้านนอกของเข่า การตรวจจึงต้องประเมินทั้งข้อ ไม่ใช่ดูเอ็นเส้นเดียว ([Cambridge University Hospitals](https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/posterior-cruciate-ligament-pcl-reconstruction-rehabilitation-a-guide-to-rehabilitation-following-pcl-reconstruction-surgery/))

ในการผ่าตัด ศัลยแพทย์จะใช้เส้นเอ็นมาเป็น “เอ็นปลูกถ่าย” แล้วสร้างทางผ่านในกระดูกต้นขาและกระดูกหน้าแข้ง ก่อนยึดเอ็นใหม่ให้อยู่ในตำแหน่งใกล้เคียงกับเอ็นเดิม เป้าหมายคือเพิ่มความมั่นคงและช่วยให้เข่าทำงานได้ดีขึ้น ไม่ได้หมายความว่าเข่าจะกลับมาเหมือนก่อนบาดเจ็บทุกประการ

การวางตำแหน่งช่องกระดูกและการนำเอ็นปลูกถ่ายผ่านด้านหลังข้อเข่าต้องอาศัยความแม่นยำ เพราะบริเวณนี้อยู่ใกล้เส้นเลือดและเส้นประสาทสำคัญ เทคนิคส่องกล้องอาจใช้ช่องทางด้านหน้าและด้านหลังเข่าเพื่อให้เห็นจุดยึดของเอ็นชัดขึ้น ([Lucidi และคณะ, 2023](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10719197/))

ก่อนตัดสินใจ แพทย์จะพิจารณาอาการ ความหลวมของเข่า ภาพถ่ายทางรังสี ผลตรวจภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ระดับกิจกรรม อายุ สุขภาพโดยรวม และโครงสร้างอื่นที่บาดเจ็บร่วมกัน ผลภาพตรวจเพียงอย่างเดียวไม่ใช่เหตุผลว่าต้องผ่าตัดเสมอไป

## ใครควรทำ / ใครไม่ควรทำ

### ผู้ที่แพทย์อาจพิจารณาให้ผ่าตัด

การผ่าตัดมักถูกนำมาพิจารณาในสถานการณ์ต่อไปนี้

- ข้อเข่าหลวมมาก โดยเฉพาะเมื่อกระดูกหน้าแข้งเคลื่อนไปด้านหลังชัดเจน
- เข่าทรุดหรือไม่มั่นคงระหว่างเดินลงบันได ลงทางลาด เปลี่ยนทิศทาง หรือทำกิจกรรมที่ต้องใช้แรง
- อาการยังรบกวนชีวิตประจำวัน การทำงาน หรือกีฬา หลังรักษาแบบไม่ผ่าตัดอย่างเหมาะสมแล้ว
- เอ็นไขว้หลังฉีกพร้อมเอ็นข้อเข่าเส้นอื่น ทำให้ข้อเข่าไม่มั่นคงหลายทิศทาง
- มีการบาดเจ็บซับซ้อน เช่น ข้อเข่าเคลื่อน หรือมีโครงสร้างด้านหลังและด้านข้างเสียหาย
- เป็นการบาดเจ็บเรื้อรังที่ทำให้ปวด หลวม หรือใช้งานเข่าไม่ได้ตามต้องการ แม้ทำกายภาพบำบัดแล้ว
- ต้องใช้เข่าในงานหรือกีฬาที่ต้องหมุนตัว หยุดกะทันหัน เปลี่ยนทิศทาง หรือรับแรงสูง และเข่ายังไม่มั่นคง

บทความอ้างอิงด้านเทคนิคระบุว่า การสร้างเอ็นอาจเหมาะกับผู้ที่มีความหลวมระดับมากและมีอาการ ผู้ที่บาดเจ็บหลายเอ็น หรือผู้ที่รักษาแบบอนุรักษ์แล้วไม่ได้ผลตามเป้าหมาย ([Lucidi และคณะ, 2023](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10719197/))

### ผู้ที่อาจยังไม่จำเป็นต้องผ่าตัด

การผ่าตัดอาจไม่ใช่คำตอบแรก หากเอ็นบาดเจ็บไม่รุนแรง เข่ายังมั่นคง อาการดีขึ้นด้วยอุปกรณ์พยุงและกายภาพบำบัด หรือกิจกรรมในชีวิตไม่ทำให้เข่าทรุด การเสริมกำลังกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้าอาจช่วยการควบคุมข้อเข่าได้ และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อส่วนนี้สัมพันธ์กับการทำงานของเข่าหลังการบาดเจ็บและการฟื้นฟู ([Cambridge University Hospitals](https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/posterior-cruciate-ligament-pcl-reconstruction-rehabilitation-a-guide-to-rehabilitation-following-pcl-reconstruction-surgery/))

แพทย์อาจแนะนำให้เลื่อนการผ่าตัด หากมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

- เข่าบวมมาก เคลื่อนไหวได้น้อย หรือยังเหยียดเข่าไม่สุด
- มีแผล การติดเชื้อ หรือโรคผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัด
- มีโรคประจำตัวที่ยังควบคุมไม่ดีและเพิ่มความเสี่ยงจากการผ่าตัดหรือยาระงับความรู้สึก
- ยังไม่พร้อมทำกายภาพบำบัดต่อเนื่อง เพราะการผ่าตัดโดยไม่มีการฟื้นฟูที่เหมาะสมอาจทำให้เข่าติดหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง
- อาการปวดเกิดจากข้อเสื่อมหรือปัญหาอื่นเป็นหลัก โดยความหลวมของเอ็นไม่ใช่สาเหตุสำคัญ
- ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับไม่มากพอเมื่อเทียบกับความเสี่ยงและภาระการฟื้นตัว

หากมีความเสียหายของเส้นเลือด เส้นประสาท หรือข้อเข่าเคลื่อน การรักษาอาจเร่งด่วนกว่าการบาดเจ็บเอ็นเดี่ยว แพทย์จะจัดลำดับการรักษาตามโครงสร้างที่เสี่ยง ไม่ควรรอประเมินตามนัดทั่วไปหากเท้าเย็น ซีด ชา หรือขยับไม่ได้หลังอุบัติเหตุ

## เตรียมตัวก่อนผ่าตัด

การเตรียมตัวที่ดีมีเป้าหมายเพื่อลดความเสี่ยงและทำให้เริ่มฟื้นฟูได้ง่ายขึ้น ขั้นตอนจริงของแต่ละโรงพยาบาลอาจต่างกัน โดยทั่วไปควรเตรียมดังนี้

### ประเมินเข่าและสุขภาพก่อนผ่าตัด

ศัลยแพทย์จะตรวจความมั่นคงของเข่า ช่วงการเคลื่อนไหว กำลังกล้ามเนื้อ และดูว่ามีเอ็นหรือหมอนรองกระดูกบาดเจ็บร่วมด้วยหรือไม่ อาจใช้ภาพเอกซเรย์ประเมินกระดูกและแนวข้อ รวมถึงภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าเพื่อดูเอ็นและเนื้อเยื่ออ่อน

แจ้งโรคประจำตัวทั้งหมด เช่น โรคหัวใจ ปอด ไต ตับ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภาวะเลือดออกง่าย ประวัติลิ่มเลือด และการแพ้ยา รวมถึงประวัติปัญหาจากการดมยาสลบของคุณหรือคนในครอบครัว หากสูบบุหรี่ ควรแจ้งทีมรักษา เพราะการสูบบุหรี่มีผลต่อแผล การติดเชื้อ และการสมานของเนื้อเยื่อ

บางคนต้องทำกายภาพก่อนผ่าตัดเพื่อลดบวม ให้เหยียดเข่าได้ดีขึ้น และเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อต้นขา หากผ่าตัดขณะที่เข่ายังบวมและเคลื่อนไหวจำกัด อาจฟื้นช่วงการเคลื่อนไหวได้ยากขึ้น

### ยาและอาหารเสริม

นำรายชื่อยาทั้งหมดไปให้ทีมรักษา รวมยาที่แพทย์สั่ง ยาที่ซื้อใช้เอง สมุนไพร วิตามิน และอาหารเสริม ยาบางกลุ่มอาจต้องหยุดหรือปรับ เช่น

- ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือด
- ยารักษาเบาหวาน รวมถึงยาฉีด
- ยาแก้อักเสบบางชนิด
- สมุนไพรหรืออาหารเสริมที่อาจมีผลต่อเลือดออกหรือยาระงับความรู้สึก

อย่าหยุดยาเหล่านี้เอง ศัลยแพทย์หรือวิสัญญีแพทย์จะกำหนดเวลาให้เป็นรายบุคคล โดยดูเหตุผลที่ใช้ยา ชนิดการผ่าตัด และความเสี่ยงต่อเลือดออกหรือลิ่มเลือด

### การงดอาหารและน้ำ

โรงพยาบาลจะแจ้งเวลาที่ต้องหยุดอาหาร เครื่องดื่ม นม ลูกอม และหมากฝรั่งตามชนิดของยาระงับความรู้สึก ให้ทำตามเวลาที่ได้รับอย่างเคร่งครัด หากเผลอกินหรือดื่มหลังเวลาที่กำหนด ควรบอกทีมรักษาตามจริง เพราะอาจต้องปรับเวลาผ่าตัดเพื่อป้องกันการสำลัก

### เตรียมบ้านและผู้ดูแล

ช่วงแรกคุณอาจต้องใช้ไม้ค้ำและอุปกรณ์พยุงเข่า จึงควรจัดทางเดินไม่ให้มีของกีดขวาง เก็บพรมที่ลื่น เตรียมเก้าอี้ที่ลุกง่าย และวางของใช้จำเป็นให้อยู่ในระดับหยิบถึง หากบ้านมีบันได ควรฝึกวิธีขึ้นลงกับนักกายภาพก่อนกลับบ้าน

จัดคนมารับหลังผ่าตัดและช่วยดูแลในช่วงแรก คุณไม่ควรขับรถกลับเองหลังได้รับยาระงับความรู้สึก

### ของที่ควรนำไป

- บัตรประชาชน เอกสารสิทธิ และเอกสารประกัน
- รายชื่อยาและประวัติแพ้ยา
- ผลตรวจหรือภาพถ่ายเดิม หากโรงพยาบาลขอ
- เสื้อผ้าหลวมที่สวมทับอุปกรณ์พยุงเข่าได้
- ไม้ค้ำหรืออุปกรณ์พยุงที่ได้รับมาก่อน หากทีมรักษาแจ้งให้นำมา
- ข้อมูลติดต่อผู้ดูแลและผู้ที่จะมารับกลับ

## ขั้นตอนการผ่าตัด

รายละเอียดจะแตกต่างตามลักษณะการฉีก จำนวนเอ็นที่เสียหาย ชนิดเอ็นปลูกถ่าย และเทคนิคของศัลยแพทย์ แต่ลำดับโดยทั่วไปเป็นดังนี้

1. **ตรวจยืนยันและทำเครื่องหมายข้างที่จะผ่าตัด**  
   ทีมรักษาจะทบทวนชื่อ การแพ้ยา โรคประจำตัว เอกสารยินยอม และเข่าข้างที่จะผ่าตัด คุณยังมีโอกาสถามเรื่องเอ็นปลูกถ่าย แผนซ่อมโครงสร้างร่วม และข้อจำกัดหลังผ่าตัด

2. **ให้ยาระงับความรู้สึก**  
   การผ่าตัดมักใช้การดมยาสลบ อาจใช้การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนร่วมด้วยเพื่อควบคุมปวด วิธีที่เหมาะสมขึ้นกับสุขภาพของคุณ แผนผ่าตัด และการประเมินของวิสัญญีแพทย์

3. **จัดท่าและตรวจความมั่นคงของเข่า**  
   เมื่อคุณหลับ ทีมผ่าตัดจะจัดขาในท่าที่เข้าถึงข้อเข่าได้ และอาจตรวจความหลวมอีกครั้งเพื่อยืนยันรูปแบบการบาดเจ็บ

4. **ส่องกล้องตรวจภายในข้อเข่า**  
   ศัลยแพทย์เปิดแผลขนาดเล็กเพื่อนำกล้องและเครื่องมือเข้าไป ตรวจเอ็น หมอนรองกระดูก ผิวข้อ และโครงสร้างอื่น หากพบความเสียหายร่วม อาจซ่อมหรือรักษาในคราวเดียวกันตามแผนที่ตกลงไว้

5. **เตรียมเอ็นปลูกถ่าย**  
   เอ็นใหม่อาจมาจากเส้นเอ็นของผู้ป่วยเองหรือเนื้อเยื่อที่ผ่านกระบวนการสำหรับการปลูกถ่าย การเลือกขึ้นกับสภาพเข่า อายุ กิจกรรมที่ต้องการกลับไปทำ การผ่าตัดเดิม และดุลยพินิจของศัลยแพทย์ แต่ละทางเลือกมีข้อดีและข้อจำกัดต่างกัน

6. **กำหนดตำแหน่งยึดเอ็นและสร้างช่องกระดูก**  
   ศัลยแพทย์กำหนดตำแหน่งเดิมของเอ็นบนกระดูกต้นขาและกระดูกหน้าแข้ง แล้วสร้างช่องสำหรับนำเอ็นปลูกถ่ายผ่าน ตำแหน่งที่แม่นยำสำคัญต่อการเคลื่อนไหวและความตึงของเอ็นใหม่ บริเวณด้านหลังหน้าแข้งอยู่ใกล้เส้นเลือดและเส้นประสาท จึงต้องมองเห็นและควบคุมเครื่องมืออย่างระมัดระวัง ([Lucidi และคณะ, 2023](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10719197/))

7. **นำเอ็นใหม่เข้าตำแหน่งและยึดไว้**  
   เอ็นปลูกถ่ายจะถูกดึงผ่านช่องกระดูก ปรับความตึง และยึดกับกระดูกด้วยอุปกรณ์ที่เหมาะกับเทคนิค ศัลยแพทย์จะตรวจการเคลื่อนไหวและความมั่นคงก่อนปิดแผล

8. **ปิดแผลและใส่อุปกรณ์พยุงเข่า**  
   หลังล้างข้อและห้ามเลือด ทีมผ่าตัดจะปิดแผล ปิดผ้าพันแผล และมักใส่อุปกรณ์พยุงเข่าเพื่อควบคุมตำแหน่งของกระดูกหน้าแข้งและช่วงการงอเหยียด

9. **เฝ้าดูอาการหลังผ่าตัด**  
   คุณจะไปห้องพักฟื้นเพื่อติดตามการหายใจ ความดันโลหิต ความเจ็บปวด เลือดออก การไหลเวียนของเท้า และอาการจากยาระงับความรู้สึก เมื่อปลอดภัยจึงเริ่มดื่มน้ำ รับประทานอาหาร ลุกเดิน หรือย้ายเข้าหอผู้ป่วยตามแผน

## ใช้เวลานานแค่ไหน

การผ่าตัดใช้เวลาต่างกันตามจำนวนเอ็นที่ต้องสร้างใหม่ การซ่อมหมอนรองกระดูกหรือโครงสร้างอื่น ชนิดเอ็นปลูกถ่าย การเคยผ่าตัดเข่ามาก่อน และเทคนิคที่ใช้ การบาดเจ็บเอ็นเส้นเดียวมักใช้เวลาน้อยกว่าการบาดเจ็บหลายเอ็น แต่แหล่งข้อมูลที่ให้มาไม่ได้กำหนดช่วงเวลาผ่าตัดที่ใช้ได้กับทุกคน จึงควรถามศัลยแพทย์จากแผนเฉพาะของคุณ

เวลาที่อยู่ในห้องผ่าตัดไม่เท่ากับเวลาทั้งหมดในโรงพยาบาล ยังมีช่วงเตรียมตัว ให้ยาระงับความรู้สึก และเฝ้าดูอาการในห้องพักฟื้น หากต้องซ่อมหลายโครงสร้างหรือมีโรคประจำตัว อาจใช้เวลาติดตามนานขึ้น

บางคนกลับบ้านได้หลังอาการคงที่ แต่อีกบางคนต้องพักโรงพยาบาลเพื่อควบคุมปวด ประเมินแผล ฝึกใช้ไม้ค้ำ หรือเฝ้าระวังโรคประจำตัว แนวทางรับไว้หรือให้กลับบ้านแตกต่างกันในแต่ละโรงพยาบาลและตามความซับซ้อนของการผ่าตัด

ก่อนกลับบ้าน ทีมรักษาควรยืนยันว่าคุณลุกและเดินด้วยอุปกรณ์ช่วยได้ รับประทานอาหารหรือดื่มน้ำได้ ปัสสาวะได้ อาการปวดและคลื่นไส้อยู่ในระดับจัดการได้ และมีผู้ดูแลพากลับอย่างปลอดภัย

## พักฟื้นนานแค่ไหน

การพักฟื้นหลังสร้างเอ็นไขว้หลังใช้เวลาหลายเดือน ไม่ใช่เพียงรอให้แผลผิวหนังหาย เพราะเอ็นปลูกถ่ายต้องสมานกับกระดูก ขณะเดียวกันต้องฟื้นการเหยียดงอ กำลังกล้ามเนื้อ การทรงตัว และการควบคุมการเคลื่อนไหว

แผนต่อไปนี้เป็นภาพรวม ไม่ใช่ตารางที่ทุกคนต้องทำเหมือนกัน หากมีการซ่อมหมอนรองกระดูก สร้างเอ็นหลายเส้น หรือมีภาวะแทรกซ้อน การลงน้ำหนักและการงอเข่าอาจช้ากว่าเดิม

| ช่วงฟื้นตัว | สิ่งที่มักเกิดขึ้น | เป้าหมายสำคัญ |
|---|---|---|
| วันแรกถึงสัปดาห์แรก | ปวด บวม และตึงเข่า ใช้ไม้ค้ำและอุปกรณ์พยุง | ควบคุมบวม เหยียดเข่าตามเป้าหมาย ป้องกันกล้ามเนื้อต้นขาอ่อนแรง |
| ประมาณสัปดาห์ที่ 1-6 | ฝึกเดินและเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวอย่างควบคุม | เดินให้เป็นแบบแผน ลดการเดินกะเผลก ฟื้นการควบคุมกล้ามเนื้อ |
| ประมาณสัปดาห์ที่ 6-12 | เพิ่มกำลัง การทรงตัว และกิจกรรมที่รับแรงมากขึ้นตามแผน | เคลื่อนไหวดีขึ้น ลดบวมหลังออกกำลัง และควบคุมเข่าได้ |
| หลังจากนั้นหลายเดือน | เพิ่มความแข็งแรง ความทนทาน และทักษะเฉพาะกิจกรรม | เตรียมกลับไปทำงานหนัก วิ่ง หรือกีฬาเมื่อผ่านเกณฑ์ประเมิน |

แนวทางฟื้นฟูของโรงพยาบาลอ้างอิงกำหนดเป้าหมายในช่วงประมาณ 1-6 สัปดาห์ให้ฝึกเดิน ฟื้นการเหยียดเข่า ค่อยๆ งอเข่าถึงระดับที่กำหนด และเรียกการทำงานของกล้ามเนื้อต้นขากลับมา ส่วนช่วงประมาณ 6-12 สัปดาห์จึงเพิ่มการฟื้นฟูตามความพร้อม ([Cambridge University Hospitals](https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/posterior-cruciate-ligament-pcl-reconstruction-rehabilitation-a-guide-to-rehabilitation-following-pcl-reconstruction-surgery/))

### ช่วงวันแรก

อาการปวด บวม และมีรอยช้ำพบได้หลังผ่าตัด ทีมรักษาจะให้แผนควบคุมปวดและสอนวิธีดูแลแผล คุณอาจใช้ไม้ค้ำ และอาจได้รับอนุญาตให้ลงน้ำหนักตามอาการหรือถูกจำกัดการลงน้ำหนัก ขึ้นกับความแข็งแรงของการยึดเอ็นและหัตถการร่วม

อย่าปรับมุมอุปกรณ์พยุงเข่าหรือหยุดใช้เอง อุปกรณ์บางแบบช่วยพยุงกระดูกหน้าแข้งไม่ให้ตกไปด้านหลัง แนวทางหนึ่งระบุว่าอาจใช้อุปกรณ์พยุงต่อเนื่องเป็นเวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน แต่ระยะจริงต้องเป็นคำสั่งของศัลยแพทย์ ([Cambridge University Hospitals](https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/posterior-cruciate-ligament-pcl-reconstruction-rehabilitation-a-guide-to-rehabilitation-following-pcl-reconstruction-surgery/))

### การกลับไปทำงาน

งานนั่งโต๊ะอาจกลับได้เร็วกว่างานที่ต้องยืน เดิน ขึ้นลงบันได คุกเข่า ยกของ หรือขับรถเป็นเวลานาน ไม่มีช่วงเดียวที่ใช้ได้กับทุกคน ปัจจัยสำคัญคืออาการปวดและบวม ความสามารถในการเดินอย่างปลอดภัย การเดินทางไปทำงาน และข้อจำกัดของอุปกรณ์พยุงเข่า

งานใช้แรงหรือทำงานบนพื้นที่ลื่นและไม่เรียบมักต้องรอจนกำลังขาและการควบคุมเข่าดีพอ ศัลยแพทย์และนักกายภาพจะประเมินจากลักษณะงาน ไม่ใช่ดูเพียงจำนวนวันที่ผ่านไป

### การขับรถ

ยังไม่ควรขับรถหากใช้ยาแก้ปวดที่ทำให้ง่วง ยังใช้ไม้ค้ำ ใส่อุปกรณ์ที่จำกัดการควบคุมขา หรือไม่สามารถเหยียบเบรกฉุกเฉินได้อย่างรวดเร็ว การผ่าตัดขาขวา รถเกียร์ธรรมดา และข้อกำหนดของประกันอาจมีผลต่อเวลาที่กลับมาขับได้

### การกลับไปออกกำลังกายและกีฬา

การไม่มีอาการปวดไม่ได้แปลว่าเอ็นพร้อมรับแรงสูง การกลับไปวิ่ง กระโดด หมุนตัว หรือเล่นกีฬาปะทะควรอาศัยหลายเกณฑ์ร่วมกัน เช่น ช่วงการเคลื่อนไหว อาการบวม กำลังกล้ามเนื้อ การทรงตัว การควบคุมขณะลงพื้น และความมั่นคงของเข่า

การฟื้นฟูอาจช้าลงเมื่อซ่อมหมอนรองกระดูกหรือเอ็นเส้นอื่นร่วมด้วย แหล่งอ้างอิงด้านการฟื้นฟูระบุชัดว่าแผนหลังผ่าตัดโครงสร้างอื่นร่วมกันอาจต่างออกไปและมักดำเนินช้ากว่า ([Cambridge University Hospitals](https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/posterior-cruciate-ligament-pcl-reconstruction-rehabilitation-a-guide-to-rehabilitation-following-pcl-reconstruction-surgery/))

## ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน

การผ่าตัดมีความเสี่ยง แม้ทีมรักษาจะใช้มาตรการป้องกันอย่างเหมาะสม ความเสี่ยงของแต่ละคนขึ้นกับความซับซ้อนของการบาดเจ็บ สุขภาพ การสูบบุหรี่ การผ่าตัดเดิม และความสามารถในการทำกายภาพบำบัด

### ความเสี่ยงทั่วไปจากการผ่าตัด

- แผลติดเชื้อหรือติดเชื้อภายในข้อ
- เลือดออก เลือดคั่ง หรือแผลบวมมาก
- ลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำที่ขา ซึ่งอาจเคลื่อนไปปอด
- อาการแพ้หรือภาวะแทรกซ้อนจากยาระงับความรู้สึก
- แผลหายช้าหรือแผลแยก
- อาการชา เจ็บแปลบ หรือระคายเคืองบริเวณแผล

### ความเสี่ยงเฉพาะของการสร้างเอ็น

- เข่ายังหลวมหรือไม่มั่นคงหลังฟื้นฟู
- เอ็นปลูกถ่ายยืด หย่อน หรือฉีกซ้ำ
- เข่าติด เหยียดหรืองอได้ไม่เต็ม
- ปวดเข่าเรื้อรังหรือปวดบริเวณที่นำเส้นเอ็นมาใช้
- กล้ามเนื้อต้นขาอ่อนแรง
- อุปกรณ์ยึดเอ็นระคายเคืองหรือมีปัญหา
- ช่องกระดูกอยู่ในตำแหน่งไม่เหมาะสม ทำให้การทำงานของเอ็นไม่เป็นไปตามเป้าหมาย
- บาดเจ็บต่อกระดูกอ่อน หมอนรองกระดูก หรือโครงสร้างอื่น
- บาดเจ็บต่อเส้นประสาทหรือเส้นเลือดหลังเข่า
- ต้องผ่าตัดเพิ่มเติมเพื่อรักษาการติดเชื้อ เข่าติด เอ็นล้มเหลว หรือปัญหาของอุปกรณ์

ด้านหลังข้อเข่ามีเส้นเลือดและเส้นประสาทสำคัญ การสร้างช่องกระดูกหน้าแข้งและนำเอ็นผ่านบริเวณนี้จึงเป็นขั้นตอนที่ต้องระวังเป็นพิเศษ บทความด้านเทคนิคเน้นว่าการมองเห็นจุดยึดของเอ็นและการจัดตำแหน่งช่องกระดูกมีความสำคัญต่อการหลีกเลี่ยงตำแหน่งผิดและการบาดเจ็บต่อโครงสร้างประสาทและหลอดเลือด ([Lucidi และคณะ, 2023](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10719197/))

การผ่าตัดมีเป้าหมายเพิ่มความมั่นคงและการใช้งาน แต่ไม่สามารถรับประกันว่าอาการปวดจะหายทั้งหมด หรือทุกคนจะกลับไปเล่นกีฬาในระดับเดิมได้ ผลลัพธ์ขึ้นกับความรุนแรงของการบาดเจ็บ ความเสียหายร่วม คุณภาพเนื้อเยื่อ และการฟื้นฟูหลังผ่าตัด

## สัญญาณที่ต้องกลับไปพบแพทย์ทันที

<!-- hdcare:emergency -->
> **อาการฉุกเฉิน โทร 1669 หรือไปห้องฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดทันที** ไม่ต้องรอติดต่อทีมผ่าตัดก่อน หากมีอาการเหล่านี้ หายใจลำบากหรือหายใจไม่ออก เจ็บแน่นหน้าอก หมดสติหรือซึมมากจนปลุกไม่ตื่น ชัก เลือดออกมากไม่หยุด ใบหน้า ปาก หรือคอบวมจนกลืนหรือหายใจลำบาก แขนขาอ่อนแรงหรือพูดไม่ชัดขึ้นทันที
>
> อาการอื่นด้านล่าง ให้ทำตามที่ระบุไว้ในแต่ละข้อ ข้อที่ไม่ได้ระบุว่าฉุกเฉิน ให้ติดต่อทีมผ่าตัดหรือโรงพยาบาลที่รักษาทันทีที่พบ หากติดต่อไม่ได้ ไม่แน่ใจ หรืออาการแย่ลง ให้ไปห้องฉุกเฉิน

ติดต่อทีมผ่าตัดหรือไปโรงพยาบาลทันทีเมื่อมีอาการต่อไปนี้

| อาการ | เหตุผลที่ต้องรีบประเมิน |
|---|---|
| หายใจลำบาก เจ็บหน้าอก ไอเป็นเลือด หน้ามืด หรือหมดสติ | อาจเกี่ยวข้องกับลิ่มเลือดที่ปอดหรือภาวะฉุกเฉินอื่น |
| น่องบวม ปวด ตึง แดง หรือร้อนขึ้นข้างเดียว | อาจเป็นลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ |
| เท้าเย็น ซีด คล้ำ ชามากขึ้น หรือขยับนิ้วเท้าไม่ได้ | อาจมีปัญหาการไหลเวียนเลือดหรือเส้นประสาท |
| ไข้ร่วมกับแผลแดง ร้อน บวม ปวดมากขึ้น มีหนอง หรือมีกลิ่น | อาจเป็นการติดเชื้อ |
| เลือดซึมจนผ้าปิดแผลชุ่มหรือเลือดไม่หยุด | อาจมีเลือดออกผิดปกติ |
| ปวดรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็วแม้ใช้ยาตามแผน | ต้องตรวจหาภาวะแทรกซ้อน |
| เข่าบวมตึงมากผิดปกติ หรืออาการแย่ลงหลังจากเคยดีขึ้น | อาจมีเลือดคั่ง การอักเสบ หรือการติดเชื้อ |
| มีเสียงหรือความรู้สึกเหมือนเอ็นขาดตามด้วยเข่าทรุดและบวม | อาจเกิดการบาดเจ็บซ้ำ |
| คลื่นไส้อาเจียนต่อเนื่อง ดื่มน้ำไม่ได้ หรือซึมผิดปกติ | เสี่ยงขาดน้ำหรือมีผลจากยา |

หากไม่แน่ใจว่าอาการรุนแรงเพียงใด แต่มีการเปลี่ยนแปลงของสี อุณหภูมิ ความรู้สึก หรือการเคลื่อนไหวของเท้า ให้ถือว่าเป็นเรื่องเร่งด่วน ไม่ควรรอถึงวันนัด

## ทางเลือกอื่น

### รักษาโดยไม่ผ่าตัด

ผู้ที่เอ็นฉีกเดี่ยว เข่ายังมั่นคงพอ และไม่มีอาการทรุดรบกวนมาก อาจเริ่มด้วยการรักษาแบบไม่ผ่าตัด ซึ่งประกอบด้วย

- ลดหรือหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ทำให้เข่าทรุด
- ใช้อุปกรณ์พยุงเข่าตามการประเมิน
- กายภาพบำบัดเพื่อฟื้นช่วงการเคลื่อนไหว
- เสริมกำลังกล้ามเนื้อต้นขา สะโพก และแกนกลางลำตัว
- ฝึกการทรงตัวและการควบคุมเข่า
- ค่อยๆ กลับไปทำกิจกรรมตามอาการและผลประเมิน
- ใช้แผนบรรเทาปวดที่แพทย์กำหนดตามสุขภาพของแต่ละคน

การบาดเจ็บเอ็นไขว้หลังบางส่วนสามารถรักษาโดยไม่ผ่าตัดได้ โดยเฉพาะเมื่อไม่ใช่การบาดเจ็บหลายเอ็นและอาการตอบสนองต่อการฟื้นฟู ([Lucidi และคณะ, 2023](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10719197/))

ข้อดีคือหลีกเลี่ยงความเสี่ยงจากการผ่าตัด แต่ข้อจำกัดคือเข่าอาจยังหลวม โดยเฉพาะในกิจกรรมที่รับแรงสูง หากทำกายภาพอย่างเหมาะสมแล้วเข่ายังทรุด ปวด หรือจำกัดการใช้ชีวิต จึงค่อยกลับมาพิจารณาการผ่าตัดได้

### ทางเลือกด้านการผ่าตัด

แผนผ่าตัดไม่ได้มีแบบเดียว ตัวเลือกอาจต่างกันในเรื่องต่อไปนี้

- ใช้เอ็นปลูกถ่ายจากร่างกายตนเองหรือเนื้อเยื่อสำหรับการปลูกถ่าย
- สร้างเอ็นเป็นมัดเดียวหรือมากกว่าหนึ่งมัดตามกายวิภาคและเทคนิค
- ผ่าตัดเฉพาะเอ็นไขว้หลัง หรือสร้างเอ็นเส้นอื่นร่วมด้วย
- ซ่อมหรือรักษาหมอนรองกระดูกและกระดูกอ่อนในคราวเดียวกัน
- แบ่งการผ่าตัดเป็นหลายระยะในกรณีบาดเจ็บซับซ้อน ข้อเข่าแข็ง หรือมีปัญหาจากการผ่าตัดเดิม

ไม่มีเทคนิคใดเหมาะกับทุกคน ควรถามศัลยแพทย์ว่าแผนที่เสนอแก้ปัญหาโครงสร้างใด เหตุใดจึงเลือกเอ็นปลูกถ่ายชนิดนั้น และข้อจำกัดหลังผ่าตัดจะเปลี่ยนไปหรือไม่หากพบความเสียหายเพิ่มเติม

## สิทธิการรักษา

การใช้สิทธิขึ้นกับการวินิจฉัย ความจำเป็นทางการแพทย์ โรงพยาบาลตามสิทธิ ระบบส่งต่อ และเงื่อนไขของผู้ให้ความคุ้มครอง ควรตรวจสอบก่อนกำหนดวันผ่าตัด เพราะการตรวจภาพ อุปกรณ์ เอ็นปลูกถ่าย และการทำกายภาพอาจผ่านกระบวนการอนุมัติต่างกัน

### ประกันสังคม

เริ่มติดต่อโรงพยาบาลตามสิทธิของคุณ แพทย์จะประเมินว่าจำเป็นต้องผ่าตัดหรือควรรักษาวิธีอื่นก่อน หากโรงพยาบาลไม่สามารถให้การรักษาที่ต้องการ อาจต้องเข้าสู่กระบวนการส่งต่อตามระบบ

ควรถามว่าเอกสารใดต้องใช้ การตรวจและกายภาพบำบัดอยู่ในแผนเดียวกันหรือไม่ ต้องขออนุมัติอุปกรณ์หรือเนื้อเยื่อปลูกถ่ายแยกหรือไม่ และการติดตามหลังผ่าตัดต้องทำที่ใด

### บัตรทอง

ผู้ใช้บัตรทองควรเริ่มที่หน่วยบริการประจำหรือหน่วยบริการตามระบบส่งต่อ เว้นแต่เป็นอุบัติเหตุฉุกเฉิน แพทย์จะพิจารณาความจำเป็นและส่งต่อไปยังหน่วยที่มีศัลยแพทย์และทรัพยากรเหมาะสม

ตรวจสอบสถานะสิทธิ หนังสือส่งตัว รายการตรวจที่ต้องนำไป และสถานที่ทำกายภาพหลังผ่าตัด หากต้องรักษาต่อเนื่องต่างพื้นที่ ควรถามขั้นตอนก่อนเดินทาง

### ประกันสุขภาพเอกชน

ติดต่อบริษัทประกันก่อนเข้ารับการรักษาแบบวางแผน ขอให้โรงพยาบาลส่งข้อมูลวินิจฉัย แผนผ่าตัด และรายการหัตถการเพื่อพิจารณาอนุมัติล่วงหน้า ประเด็นที่ควรถาม ได้แก่

- กรมธรรม์คุ้มครองการบาดเจ็บจากกีฬา อุบัติเหตุ หรือโรคเดิมหรือไม่
- ต้องมีระยะรอหรือเอกสารประวัติการรักษาเพิ่มเติมหรือไม่
- การสร้างเอ็น การซ่อมโครงสร้างร่วม และการทำกายภาพอยู่ภายใต้เงื่อนไขใด
- อุปกรณ์ยึดเอ็น เอ็นปลูกถ่าย และอุปกรณ์พยุงต้องอนุมัติแยกหรือไม่
- ต้องสำรองเอกสารหรือใช้หนังสือรับรองการชำระค่ารักษาหรือไม่

การได้รับนัดผ่าตัดไม่ได้แปลว่าความคุ้มครองได้รับอนุมัติแล้ว ควรขอผลยืนยันเป็นลายลักษณ์อักษรและตรวจชื่อหัตถการให้ตรงกับแผนของศัลยแพทย์

### จ่ายเอง ส่วนร่วมจ่าย หรือส่วนที่เกินวงเงินประกัน

หากต้องจ่ายค่ารักษาเองทั้งหมด หรือจ่ายบางส่วน เช่น ส่วนร่วมจ่าย (Co-payment) ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ หรือส่วนที่เกินวงเงินประกัน ควรขอใบประเมินค่าใช้จ่ายจากโรงพยาบาลก่อนตัดสินใจ และถามให้ชัดว่ารวมค่าแพทย์ ค่าห้อง ค่าอุปกรณ์ และการตรวจติดตามหลังผ่าตัดหรือไม่ ทางเลือกหนึ่งสำหรับการชำระคือการผ่อน เช่น บริการผ่อน 0% ผ่านบัตรเครดิตนานสูงสุด 10 เดือนของ HDcare

## คำถามที่พบบ่อย

### เอ็นไขว้หลังขาดต้องผ่าตัดทุกคนไหม

ไม่ต้องผ่าตัดทุกคน ผู้ที่บาดเจ็บไม่รุนแรง เข่ายังมั่นคง และอาการดีขึ้นด้วยอุปกรณ์พยุงกับกายภาพบำบัดอาจไม่จำเป็นต้องผ่าตัด

การผ่าตัดมักพิจารณาเมื่อเข่าหลวมมาก มีอาการทรุด รักษาแบบไม่ผ่าตัดแล้วไม่ได้ผล หรือมีเอ็นเส้นอื่นบาดเจ็บร่วมกัน แพทย์ต้องประเมินอาการและความมั่นคงร่วมกับภาพตรวจ

### การผ่าตัดเป็นการเย็บเอ็นเดิมหรือสร้างเอ็นใหม่

ส่วนใหญ่มักเป็นการสร้างเอ็นใหม่ด้วยเอ็นปลูกถ่าย เพราะเอ็นที่ฉีกอาจไม่เหมาะกับการเย็บให้กลับมารับแรงตามเดิม

ชนิดของเอ็นปลูกถ่ายและวิธีการยึดขึ้นกับการบาดเจ็บ เนื้อเยื่อที่มีอยู่ กิจกรรมของผู้ป่วย และเทคนิคของศัลยแพทย์ ควรถามว่าการนำเส้นเอ็นจากร่างกายตนเองจะมีผลต่อบริเวณที่นำออกอย่างไร

### ผ่าตัดแล้วต้องใส่อุปกรณ์พยุงเข่านานไหม

มักต้องใส่ต่อเนื่องหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน แต่ระยะจริงขึ้นกับเทคนิคผ่าตัดและโครงสร้างที่ซ่อมร่วมกัน

อย่าหยุดใช้หรือปรับมุมเอง แม้เริ่มเดินได้ดีขึ้น เพราะอุปกรณ์อาจมีหน้าที่ป้องกันไม่ให้กระดูกหน้าแข้งเคลื่อนไปด้านหลังระหว่างที่เอ็นกำลังสมาน

### หลังผ่าตัดเดินได้เมื่อไร

หลายคนเริ่มฝึกยืนและเดินด้วยไม้ค้ำได้ในช่วงต้นหลังผ่าตัด แต่ระดับการลงน้ำหนักต้องเป็นไปตามคำสั่งของทีมรักษา

หากซ่อมหมอนรองกระดูกหรือสร้างเอ็นหลายเส้น อาจต้องจำกัดการลงน้ำหนักมากกว่า การเดินได้ไม่เท่ากับพร้อมเดินไกลหรือขึ้นลงบันไดโดยไม่มีอุปกรณ์ช่วย

### กายภาพบำบัดจำเป็นไหม

จำเป็น เพราะการผ่าตัดสร้างเอ็นอย่างเดียวไม่ทำให้ช่วงการเคลื่อนไหว กำลังกล้ามเนื้อ และการควบคุมเข่ากลับมาเอง

กายภาพช่วงแรกเน้นลดบวม ฟื้นการเหยียดเข่า และกระตุ้นกล้ามเนื้อต้นขา จากนั้นจึงเพิ่มการงอ การลงน้ำหนัก ความแข็งแรง และทักษะเฉพาะกิจกรรมตามลำดับ

### หลังผ่าตัดปวดและบวมนานแค่ไหน

อาการปวดและบวมมักชัดในช่วงวันแรกถึงประมาณสัปดาห์แรก แล้วควรค่อยๆ ลดลง แต่ความรุนแรงและระยะเวลาต่างกันตามขอบเขตการผ่าตัดและสุขภาพของแต่ละคน ([Cambridge University Hospitals](https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/posterior-cruciate-ligament-pcl-reconstruction-rehabilitation-a-guide-to-rehabilitation-following-pcl-reconstruction-surgery/))

หากอาการกลับแย่ลงหลังเคยดีขึ้น บวมตึงมาก แผลแดงร้อน มีไข้ หรือน่องบวมเจ็บ ควรติดต่อทีมรักษาโดยเร็ว

### กลับไปทำงานได้เมื่อไร

งานนั่งโต๊ะมักกลับได้เร็วกว่างานที่ต้องยืน เดิน ยกของ หรือคุกเข่า แต่ไม่มีช่วงเวลาตายตัวสำหรับทุกคน

แพทย์จะดูอาการบวม การเดิน ความจำเป็นในการใช้ไม้ค้ำหรืออุปกรณ์พยุง และความเสี่ยงในสถานที่ทำงาน หากเดินทางไกลหรือขับรถเอง อาจต้องรอนานกว่าผู้ที่ทำงานจากบ้าน

### กลับไปเล่นกีฬาได้เมื่อไร

ควรกลับเมื่อผ่านเกณฑ์ความแข็งแรง การทรงตัว การควบคุมเข่า และทักษะของกีฬานั้น ไม่ควรตัดสินจากเวลาหรือการไม่มีอาการปวดเพียงอย่างเดียว

กีฬาที่ต้องวิ่งเร็ว กระโดด หมุนตัว หรือปะทะมักต้องใช้เวลาฟื้นฟูนานกว่ากิจกรรมแรงกระแทกต่ำ และผู้ที่บาดเจ็บหลายเอ็นอาจต้องดำเนินแผนช้ากว่า

### เอ็นที่สร้างใหม่ฉีกซ้ำได้ไหม

ฉีกหรือยืดซ้ำได้ โดยเฉพาะหากเกิดอุบัติเหตุใหม่ กลับไปทำกิจกรรมหนักเร็วเกินไป หรือกล้ามเนื้อและการควบคุมเข่ายังไม่พร้อม

การทำกายภาพตามแผน การใช้อุปกรณ์ตามคำสั่ง และการผ่านการทดสอบก่อนกลับกีฬา ช่วยลดความเสี่ยงได้ แต่ไม่สามารถตัดความเสี่ยงออกทั้งหมด

### ถ้าไม่ผ่าตัดจะเกิดข้อเข่าเสื่อมหรือไม่

เอ็นที่ขาดและข้อเข่าที่หลวมอาจเปลี่ยนการรับแรงของข้อ แต่ไม่สามารถบอกได้ว่าทุกคนจะเกิดข้อเข่าเสื่อมหรือว่าการผ่าตัดจะป้องกันได้ทั้งหมด

ความเสี่ยงยังเกี่ยวกับหมอนรองกระดูก กระดูกอ่อน น้ำหนักตัว การบาดเจ็บร่วม และกิจกรรมระยะยาว การตัดสินใจจึงควรเน้นอาการ ความมั่นคง และเป้าหมายการใช้งาน ไม่ใช่ความกลัวข้อเสื่อมเพียงอย่างเดียว

### ควรถามศัลยแพทย์อะไรบ้างก่อนตัดสินใจ

ควรถามว่าเหตุใดเข่าของคุณจึงเหมาะหรือไม่เหมาะกับการผ่าตัด และมีโครงสร้างใดต้องรักษาร่วมกัน

คำถามที่ช่วยให้ตัดสินใจได้ชัดขึ้น ได้แก่ จะใช้เอ็นปลูกถ่ายชนิดใด ต้องจำกัดการลงน้ำหนักหรือการงอเข่าอย่างไร ต้องใส่อุปกรณ์พยุงนานเพียงใด หากไม่ผ่าตัดมีทางเลือกอะไร และต้องใช้เกณฑ์ใดก่อนกลับไปทำงานหรือกีฬา

### หากเคยผ่าตัดเข่ามาแล้ว ยังสร้างเอ็นใหม่ได้ไหม

อาจทำได้ แต่ต้องประเมินช่องกระดูกเดิม อุปกรณ์เดิม แนวขา เนื้อเยื่อที่เหลือ และสาเหตุที่การรักษาครั้งก่อนยังไม่ตอบโจทย์

บางคนอาจผ่าตัดแก้ไขได้ในครั้งเดียว ขณะที่บางคนต้องแบ่งเป็นหลายระยะเพื่อจัดการช่องกระดูก การติดเชื้อ เข่าติด หรือปัญหาโครงสร้างอื่นก่อน ศัลยแพทย์จะวางแผนจากภาพตรวจและรายละเอียดการผ่าตัดเดิม

## ข้อมูลอ้างอิง

1. [PubMed Central (U.S. National Library of Medicine): Surgical technique: posterior cruciate ligament (PCL) reconstruction…](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10719197/) — เกี่ยวกับ PCL reconstruction — บทความสุขภาพต่างประเทศ (สืบค้น 2026-09-24)
2. [NHS: Posterior cruciate ligament (PCL) reconstruction rehabilitation](https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/posterior-cruciate-ligament-pcl-reconstruction-rehabilitation-a-guide-to-rehabilitation-following-pcl-reconstruction-surgery/) — เกี่ยวกับ PCL reconstruction — บทความสุขภาพต่างประเทศ (สืบค้น 2026-09-24)

> ข้อมูลเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น ไม่สามารถใช้แทนคำวินิจฉัยหรือคำแนะนำจากแพทย์ได้

> หากมีอาการผิดปกติหลังผ่าตัด ควรติดต่อแพทย์หรือโรงพยาบาลทันที