# ผ่าตัดทำเส้นฟอกไต **ผ่าตัดทำเส้นฟอกไต (AV fistula creation) คือการเชื่อมหลอดเลือดแดงกับหลอดเลือดดำ ซึ่งมักทำบริเวณข้อมือหรือแขน เพื่อให้หลอดเลือดดำโตและแข็งแรงพอสำหรับแทงเข็มฟอกเลือดซ้ำๆ การผ่าตัดนี้เหมาะกับผู้ที่จำเป็นหรือคาดว่าจะต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องระยะยาว แต่เส้นที่สร้างขึ้นต้องใช้เวลาพัฒนาก่อนใช้งาน จึงควรวางแผนล่วงหน้าร่วมกับแพทย์โรคไตและศัลยแพทย์หลอดเลือด** ## ประเด็นสำคัญ - เส้นฟอกไตที่สร้างจากหลอดเลือดของผู้ป่วยเองมักใช้เป็นทางเข้าหลอดเลือดระยะยาว เพราะโดยทั่วไปมีโอกาสติดเชื้อและอุดตันน้อยกว่าสายสวนหลอดเลือดดำ แต่ไม่เหมาะกับทุกคน - การผ่าตัดมักใช้ยาชาเฉพาะที่ อาจร่วมกับยาช่วยผ่อนคลาย และหลายกรณีกลับบ้านได้ในวันเดียว อย่างไรก็ตาม วิธีระงับความรู้สึกและการนอนโรงพยาบาลขึ้นกับตำแหน่งผ่าตัด สุขภาพ และแนวทางของโรงพยาบาล - แผลมักใช้เวลาประมาณ 10-14 วันจึงปิดดี แต่เส้นเลือดอาจต้องใช้เวลาราว 6-8 สัปดาห์หรือมากกว่านั้นกว่าจะพร้อมแทงเข็ม ต้องให้ทีมฟอกไตตรวจยืนยันก่อนใช้งาน ## ผ่าตัดทำเส้นฟอกไต คืออะไร การผ่าตัดนี้เป็นการสร้างทางเข้าหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่อง หรือการฟอกเลือดที่นำเลือดออกจากร่างกายผ่านตัวกรอง แล้วส่งเลือดที่ผ่านการกรองกลับเข้าสู่ร่างกาย การฟอกเลือดแต่ละครั้งจึงต้องมีหลอดเลือดที่รองรับการไหลของเลือดและการแทงเข็มซ้ำได้ ตามธรรมชาติ หลอดเลือดแดงนำเลือดออกจากหัวใจ ส่วนหลอดเลือดดำนำเลือดกลับสู่หัวใจ ในการผ่าตัด ศัลยแพทย์จะเชื่อมหลอดเลือดทั้งสองเข้าด้วยกันโดยตรง เลือดจากหลอดเลือดแดงจึงไหลเข้าสู่หลอดเลือดดำมากขึ้น ทำให้หลอดเลือดดำค่อยๆ ขยาย โตขึ้น และผนังแข็งแรงขึ้น กระบวนการนี้เรียกว่า “การพัฒนาของเส้น” หรือการที่เส้นพร้อมใช้งาน ตำแหน่งที่ใช้บ่อยอยู่บริเวณข้อมือหรือข้อพับแขน แพทย์มักพิจารณาแขนข้างที่คุณใช้งานน้อยก่อน เช่น แขนซ้ายในผู้ที่ถนัดขวา แต่ไม่ได้เป็นกฎตายตัว การเลือกตำแหน่งขึ้นกับขนาดและคุณภาพของหลอดเลือด การไหลเวียนเลือด ประวัติใส่สายสวนหรือเจาะเลือด รวมถึงแผนการใช้งานในอนาคต ตำแหน่งหลักที่อาจพิจารณา ได้แก่ - เชื่อมหลอดเลือดบริเวณข้อมือ - เชื่อมหลอดเลือดบริเวณท่อนแขนหรือข้อพับแขน - ใช้หลอดเลือดดำที่อยู่ลึก แล้วผ่าตัดย้ายมาไว้ใกล้ผิวหนังเพื่อให้แทงเข็มได้ แพทย์มักเริ่มพิจารณาตำแหน่งที่อยู่ปลายแขนก่อนเมื่อหลอดเลือดเหมาะสม เพราะช่วยเก็บตำแหน่งส่วนบนของแขนไว้เป็นทางเลือกในอนาคต อย่างไรก็ตาม บางคนมีหลอดเลือดขนาดเล็ก ตีบ หรืออยู่ลึก จึงอาจต้องเลือกตำแหน่งอื่นหรือใช้วิธีสร้างทางเข้าหลอดเลือดแบบอื่น การมีเส้นฟอกไตไม่ได้หมายความว่าต้องเริ่มฟอกเลือดทันที วันเริ่มฟอกไตขึ้นกับอาการ ผลเลือด ภาวะน้ำเกิน ระดับของเสีย และการประเมินของแพทย์โรคไต การผ่าตัดล่วงหน้ามีเป้าหมายเพื่อให้เส้นมีเวลาพัฒนา และลดโอกาสต้องใช้สายสวนชั่วคราวหากจำเป็นต้องเริ่มฟอกเลือด ## ใครควรทำ / ใครไม่ควรทำ ### ใครมักได้รับการพิจารณา การผ่าตัดมักพิจารณาในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะท้ายที่จำเป็นต้องฟอกเลือดด้วยเครื่อง หรือผู้ที่การทำงานของไตลดลงต่อเนื่องจนแพทย์คาดว่าอาจต้องเริ่มฟอกเลือดในอนาคตอันใกล้ การตัดสินใจไม่ได้ดูเฉพาะค่าการทำงานของไตเพียงค่าเดียว แต่ดูแนวโน้มของโรค อาการ ภาวะแทรกซ้อน และแผนบำบัดทดแทนไตโดยรวม ผู้ที่ฟอกเลือดผ่านสายสวนอยู่แล้วอาจได้รับการพิจารณาให้สร้างเส้นถาวร หากคาดว่าจะต้องฟอกเลือดต่อเนื่อง เนื่องจากสายสวนที่คาหลอดเลือดดำมีความเสี่ยงติดเชื้อและปัญหาการไหลของเลือดเมื่อใช้เป็นเวลานาน ก่อนเสนอการผ่าตัด ทีมรักษาจะพิจารณาเรื่องต่อไปนี้ร่วมกัน - มีแนวโน้มต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องระยะยาวหรือไม่ - หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำที่แขนมีขนาดและการไหลเวียนเหมาะสมหรือไม่ - มือได้รับเลือดเพียงพอก่อนผ่าตัดหรือไม่ - มีประวัติสายสวนหลอดเลือด การผ่าตัด หรือหลอดเลือดตีบบริเวณแขนและหน้าอกหรือไม่ - มีโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดส่วนปลาย เบาหวาน หรือภาวะเลือดออกง่ายหรือไม่ - ผู้ป่วยมีแผนล้างไตทางช่องท้อง ปลูกถ่ายไต หรือดูแลแบบประคับประคองแทนหรือไม่ - อายุ สุขภาพโดยรวม และเป้าหมายการรักษาสอดคล้องกับการผ่าตัดหรือไม่ ### ใครอาจไม่เหมาะ หรือควรประเมินเพิ่ม การผ่าตัดไม่ได้เหมาะกับผู้ป่วยไตเรื้อรังทุกคน หากหลอดเลือดเล็กมาก ตีบรุนแรง มีลิ่มเลือด หรือเลือดไปเลี้ยงมือไม่เพียงพอ เส้นที่สร้างอาจพัฒนาได้ไม่ดีหรือทำให้มือขาดเลือด แพทย์จึงต้องตรวจร่างกายและมักทำอัลตราซาวนด์หลอดเลือดก่อนเลือกตำแหน่ง ภาวะต่อไปนี้อาจทำให้ต้องเลื่อนการผ่าตัด เปลี่ยนวิธี หรือประเมินอย่างละเอียดขึ้น - มีการติดเชื้อที่ผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัด หรือมีการติดเชื้อในร่างกายที่ยังควบคุมไม่ได้ - มีหลอดเลือดแดงหรือหลอดเลือดดำที่แขนไม่เหมาะสำหรับเชื่อมต่อ - มีอาการมือขาดเลือดอยู่เดิม เช่น ปวดมือขณะพัก นิ้วเย็นมาก หรือมีแผลปลายมือ - มีภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรง เพราะเส้นที่มีการไหลของเลือดสูงอาจเพิ่มภาระการทำงานของหัวใจ - มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด หรือใช้ยาที่เพิ่มความเสี่ยงเลือดออกและยังไม่ได้วางแผนปรับยา - สุขภาพโดยรวมไม่เหมาะกับการผ่าตัดในช่วงนั้น - เลือกวิธีบำบัดทดแทนไตแบบอื่น และไม่มีแผนฟอกเลือดด้วยเครื่อง ข้อจำกัดเหล่านี้ไม่ใช่คำตัดสินว่าผ่าตัดไม่ได้เสมอไป ศัลยแพทย์หลอดเลือดและแพทย์โรคไตจะชั่งประโยชน์ ความเสี่ยง และทางเลือกอื่นของแต่ละคน ## เตรียมตัวก่อนผ่าตัด ### ตรวจหลอดเลือดและประเมินสุขภาพ แพทย์จะตรวจชีพจร เปรียบเทียบการไหลเวียนของแขนทั้งสองข้าง และดูแนวหลอดเลือดดำ หลายกรณีมีการทำอัลตราซาวนด์หลอดเลือดเพื่อวัดขนาด ตรวจการอุดตัน และเลือกตำแหน่งที่มีโอกาสพัฒนาได้ดี แพทย์อาจขอการตรวจเลือด คลื่นไฟฟ้าหัวใจ หรือการตรวจอื่นตามอายุ โรคประจำตัว และชนิดของยาระงับความรู้สึก แจ้งทีมรักษาหากแขนข้างใดเคยมีภาวะต่อไปนี้ - ใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง - มีเครื่องกระตุ้นหัวใจหรืออุปกรณ์ที่มีสายอยู่ในหลอดเลือด - ผ่าตัดเต้านมหรือต่อมน้ำเหลืองรักแร้ - แขนบวมเรื้อรัง - เคยมีลิ่มเลือด หลอดเลือดตีบ หรือผ่าตัดหลอดเลือด - เจาะเลือดหรือให้น้ำเกลือแล้วมีปัญหาบ่อย ระหว่างรอผ่าตัด ทีมโรคไตอาจแนะนำให้สงวนแขนที่วางแผนใช้สร้างเส้น โดยหลีกเลี่ยงการเจาะเลือด ใส่สายน้ำเกลือ หรือวัดความดันที่แขนนั้นเมื่อทำได้ คุณควรบอกบุคลากรทางการแพทย์ทุกครั้งว่าแขนข้างใดกำลังเตรียมไว้ทำเส้น ### อาหารและน้ำก่อนผ่าตัด การงดอาหารและน้ำขึ้นกับว่าจะใช้ยาชาเฉพาะที่ ยากล่อมประสาท หรือยาสลบ รวมถึงเวลาผ่าตัดและแนวทางของโรงพยาบาล บางกรณีที่ใช้เพียงยาชาเฉพาะที่อาจไม่ต้องงดเหมือนการดมยาสลบ แต่ไม่ควรตัดสินใจเอง โรงพยาบาลจะระบุว่าเริ่มงดอาหารเมื่อใด ดื่มน้ำชนิดใดได้ถึงเวลาใด และรับประทานยาประจำตัวใดได้บ้าง หากคำแนะนำจากเอกสารกับคำสั่งล่าสุดไม่ตรงกัน ให้ติดต่อหน่วยผ่าตัดก่อนวันนัด อย่ารับประทานอาหารหรืออดอาหารโดยคาดเดาเอง เพราะทั้งสองอย่างอาจทำให้ต้องเลื่อนการผ่าตัดหรือเกิดความเสี่ยงระหว่างระงับความรู้สึก ### ยาที่ต้องแจ้งแพทย์ นำรายชื่อยาทั้งหมดไปด้วย รวมถึงยาที่ซื้อเอง สมุนไพร และอาหารเสริม โดยเฉพาะ - ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาละลายลิ่มเลือด - ยาต้านเกล็ดเลือด - ยาเบาหวานและอินซูลิน - ยาความดันโลหิตและยาหัวใจ - ยาขับปัสสาวะ - สมุนไพรหรืออาหารเสริมที่อาจเพิ่มเลือดออก ยาบางชนิดอาจต้องหยุด ปรับ หรือรับประทานต่อ แต่เวลาที่เหมาะสมต่างกันในแต่ละคน ศัลยแพทย์หรือวิสัญญีแพทย์จะเป็นผู้กำหนดตามชนิดยา เหตุผลที่ใช้ยา การทำงานของไต และความเสี่ยงลิ่มเลือด ห้ามหยุดยาละลายลิ่มเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด อินซูลิน หรือยาโรคประจำตัวด้วยตนเอง ### สิ่งที่ควรเตรียมในวันผ่าตัด - บัตรประจำตัวและเอกสารสิทธิการรักษา - รายชื่อยา ประวัติแพ้ยา และยาที่โรงพยาบาลกำชับให้นำมา - ผลตรวจหรือเอกสารส่งต่อที่ได้รับ - เสื้อผ้าหลวม แขนกว้าง ไม่รัดแผล - ผู้ดูแลหรือผู้พากลับ หากได้รับยาช่วยผ่อนคลายหรือยาสลบ - ข้อมูลการฟอกไตครั้งล่าสุด หากกำลังฟอกเลือดอยู่ ถอดแหวน กำไล นาฬิกา และของที่รัดแขนข้างผ่าตัดออกก่อนเข้าห้องผ่าตัด แจ้งทีมรักษาหากมีไข้ ไอมาก แผลติดเชื้อ หรืออาการผิดปกติใหม่ก่อนวันนัด ## ขั้นตอนการผ่าตัด ขั้นตอนจริงแตกต่างตามตำแหน่งและสภาพหลอดเลือด แต่โดยทั่วไปมีลำดับดังนี้ 1. **ตรวจยืนยันแขนและตำแหน่งผ่าตัด** ทีมรักษาตรวจชื่อ ประวัติแพ้ยา ยาที่ใช้ และข้างที่จะผ่าตัด ศัลยแพทย์อาจตรวจหลอดเลือดซ้ำหรือใช้อัลตราซาวนด์ก่อนเริ่ม 2. **ให้ยาระงับความรู้สึก** ส่วนใหญ่อาจใช้ยาชาเฉพาะที่เพื่อให้บริเวณผ่าตัดชา และบางคนได้รับยาช่วยผ่อนคลายทางหลอดเลือด หากต้องทำผ่าตัดซับซ้อนหรือมีเหตุผลทางการแพทย์ อาจใช้การบล็อกเส้นประสาทหรือยาสลบ 3. **ทำความสะอาดและคลุมบริเวณผ่าตัด** ทีมผ่าตัดทำความสะอาดผิวหนัง และคลุมพื้นที่ให้ปลอดเชื้อ คุณอาจรู้สึกว่ามีการกด ดึง หรือขยับแขน แต่ไม่ควรรู้สึกเจ็บแหลม หากเจ็บควรบอกทีมผ่าตัดทันที 4. **เปิดแผลและแยกหลอดเลือด** ศัลยแพทย์เปิดแผลบริเวณข้อมือ ท่อนแขน หรือข้อพับแขน แล้วแยกหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำที่จะใช้ โดยพยายามปกป้องเส้นประสาทและเนื้อเยื่อรอบข้าง 5. **เชื่อมหลอดเลือดแดงกับหลอดเลือดดำ** แพทย์หนีบหลอดเลือดชั่วคราว เปิดช่องขนาดเหมาะสม และเย็บหลอดเลือดดำเข้ากับหลอดเลือดแดง เมื่อปล่อยที่หนีบ เลือดจะไหลเข้าสู่หลอดเลือดดำมากขึ้น 6. **ตรวจการไหลของเลือดและห้ามเลือด** ศัลยแพทย์คลำแรงสั่นของเลือด ตรวจชีพจรที่มือ และดูว่ามีเลือดออกหรือไม่ บางแห่งอาจใช้อุปกรณ์ตรวจการไหลของเลือดเพิ่มเติมตามความจำเป็น 7. **ปิดแผลและปิดผ้าพันแผล** แผลอาจปิดด้วยไหมละลายหรือไหมที่ต้องนำออกภายหลัง จากนั้นปิดด้วยวัสดุปิดแผลที่ไม่รัดแน่นเกินไป 8. **เฝ้าสังเกตหลังผ่าตัด** ทีมรักษาตรวจความดัน ชีพจร อาการปวด เลือดออก สีและอุณหภูมิของมือ รวมถึงแรงสั่นบริเวณเส้น ก่อนพิจารณาให้กลับบ้านหรือรับไว้สังเกตอาการ เมื่อกลับบ้าน เส้นยังไม่พร้อมใช้ทันที หลอดเลือดดำต้องค่อยๆ ขยายและแข็งแรง ทีมฟอกไตหรือศัลยแพทย์จะติดตามว่าเส้นพัฒนาเพียงพอหรือไม่ ก่อนอนุญาตให้แทงเข็ม ## ใช้เวลานานแค่ไหน การผ่าตัดโดยทั่วไปใช้เวลาประมาณ 1-2 ชั่วโมงตามข้อมูลจากแหล่งอ้างอิงสากล แต่กรณีที่ต้องย้ายหลอดเลือดดำจากตำแหน่งลึก มีพังผืด หรือโครงสร้างหลอดเลือดซับซ้อนอาจใช้เวลานานกว่า เวลาที่อยู่โรงพยาบาลทั้งหมดจะมากกว่าเวลาผ่าตัด เพราะต้องรวมการเตรียมตัวและเฝ้าสังเกตหลังผ่าตัดด้วย การระงับความรู้สึกที่อาจใช้ ได้แก่ - ยาชาเฉพาะที่บริเวณแผล - การบล็อกเส้นประสาทที่แขน - ยาชาร่วมกับยาช่วยผ่อนคลาย - ยาสลบในบางกรณี หลายคนที่ใช้ยาชาเฉพาะที่สามารถกลับบ้านในวันเดียว แต่ผู้ที่ได้รับยาสลบ มีโรคประจำตัวซับซ้อน ผ่าตัดช่วงปลายวัน หรือมีอาการที่ต้องติดตาม อาจต้องพักโรงพยาบาล วิธีปฏิบัติในไทยขึ้นกับโรงพยาบาลและการประเมินของทีมรักษา หากคุณฟอกเลือดอยู่แล้ว แพทย์โรคไตจะจัดตารางฟอกเลือดรอบการผ่าตัดตามระดับน้ำ เกลือแร่ และสุขภาพโดยรวม ไม่ควรเลื่อนหรือข้ามรอบฟอกเลือดเอง ## พักฟื้นนานแค่ไหน ระยะพักฟื้นมีสองส่วนที่ต่างกัน คือระยะที่แผลผ่าตัดหาย และระยะที่หลอดเลือดพัฒนาจนพร้อมใช้ แผลอาจหายแล้ว แต่เส้นอาจยังไม่พร้อมแทงเข็ม ### วันแรกหลังผ่าตัด อาจมีปวดตึง ช้ำ หรือบวมเล็กน้อยบริเวณแผล แพทย์จะให้คำแนะนำเรื่องยาแก้ปวดและการดูแลแผลตามสุขภาพและการทำงานของไต ไม่ควรซื้อยาแก้ปวดรับประทานเพิ่มเอง เพราะยาบางชนิดไม่เหมาะกับผู้ป่วยไตหรือเพิ่มความเสี่ยงเลือดออก ยกแขนบนหมอนเมื่อพักหากมีอาการบวม แต่ไม่วางสิ่งของกดทับเส้น ขยับนิ้ว มือ และข้อศอกเบาๆ ตามที่ทีมรักษาอนุญาต เพื่อช่วยลดข้อยึดและการบวม ก่อนกลับบ้าน ทีมรักษาควรสอนให้คลำ “แรงสั่น” ซึ่งเป็นความรู้สึกสั่นหรือครางเบาๆ ใต้ผิวหนังเหนือเส้น แรงสั่นเกิดจากเลือดไหลจากหลอดเลือดแดงเข้าสู่หลอดเลือดดำ และเป็นสัญญาณสำคัญว่าเส้นยังมีการไหล ### ช่วง 1-2 สัปดาห์แรก แผลโดยทั่วไปใช้เวลาประมาณ 10-14 วันจึงปิดดีตามข้อมูลจากเอกสารดูแลผู้ป่วยของโรงพยาบาลในต่างประเทศ แต่ระยะจริงขึ้นกับชนิดแผล เบาหวาน การไหลเวียนเลือด และการติดเชื้อ ปฏิบัติตามคำแนะนำของโรงพยาบาลเรื่องการเปลี่ยนผ้าปิดแผลและการอาบน้ำ เพราะวัสดุปิดแผลแต่ละชนิดดูแลต่างกัน ในช่วงแรกควรหลีกเลี่ยงการยกของหนักหรือใช้แขนข้างผ่าตัดออกแรงมาก แหล่งอ้างอิงหนึ่งแนะนำหลีกเลี่ยงแรงกดและการยกหนักประมาณ 2 สัปดาห์ แต่ศัลยแพทย์จะกำหนดตามตำแหน่งและความซับซ้อนของการผ่าตัด งานเบาอาจกลับไปทำได้เร็วกว่างานที่ต้องยก ดัน ดึง หรือใช้แขนซ้ำๆ หลีกเลี่ยงสิ่งต่อไปนี้ที่แขนข้างทำเส้น - วัดความดันโลหิต - เจาะเลือดหรือให้น้ำเกลือ - สวมเสื้อ นาฬิกา หรือเครื่องประดับที่รัดแน่น - นอนทับแขน - วางกระเป๋าหรือของหนักพาดทับ - ใช้ของมีคมหรือเกาผิวหนังบริเวณเส้น ในภาวะฉุกเฉิน บุคลากรทางการแพทย์อาจจำเป็นต้องปรับการดูแลตามสถานการณ์ แต่ควรแจ้งเสมอว่าแขนข้างนี้มีเส้นสำหรับฟอกไต ### เส้นพร้อมใช้เมื่อใด เส้นมักต้องใช้เวลาประมาณ 6-8 สัปดาห์จึงพัฒนาเพียงพอ แต่บางคนพร้อมเร็วกว่านั้น ขณะที่บางคนอาจต้องใช้เวลาหลายเดือน ระยะเวลาขึ้นกับขนาดและคุณภาพของหลอดเลือด ตำแหน่งที่เชื่อม โรคเบาหวาน การไหลเวียนเลือด และสุขภาพโดยรวม ทีมรักษาจะประเมินว่าเส้น - มีขนาดและความแข็งแรงพอสำหรับแทงเข็มหรือไม่ - อยู่ใกล้ผิวหนังและมีช่วงให้แทงเข็มเพียงพอหรือไม่ - มีการไหลของเลือดเหมาะสมหรือไม่ - มีตำแหน่งตีบ ก้อนเลือด หรือแขนบวมผิดปกติหรือไม่ อย่าเริ่มใช้เส้นเพราะครบจำนวนสัปดาห์ตามปฏิทิน ต้องให้ทีมฟอกไตตรวจยืนยันก่อน หากเส้นไม่โตตามคาด อาจต้องตรวจอัลตราซาวนด์หรือฉีดสีหลอดเลือด และแก้ไขส่วนที่ตีบด้วยหัตถการหรือการผ่าตัดเพิ่มเติม ### การออกกำลังมือ บางคนได้รับคำแนะนำให้บีบลูกบอลนิ่มเพื่อช่วยให้หลอดเลือดดำพัฒนา แต่ไม่จำเป็นหรือเหมาะกับทุกคน ควรเริ่มเมื่อศัลยแพทย์อนุญาต และหยุดหากปวด มือเย็น ชา บวมมาก หรือแผลตึง อย่าออกกำลังแขนด้วยน้ำหนักเองในระยะแรก ## ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน การสร้างเส้นเป็นการผ่าตัดที่ทำเป็นประจำ แต่มีความเสี่ยง และไม่มีหลักประกันว่าเส้นทุกเส้นจะพัฒนาจนใช้งานได้ แพทย์จะประเมินความเสี่ยงจากหลอดเลือด โรคหัวใจ เบาหวาน ยาที่ใช้ และประวัติการผ่าตัดเดิม ### เลือดออกหรือก้อนเลือดใต้ผิวหนัง อาจมีเลือดซึม ช้ำ หรือก้อนเลือดบริเวณแผล โดยเฉพาะในผู้ที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือมีเกล็ดเลือดผิดปกติ เลือดซึมเล็กน้อยอาจหยุดได้ด้วยการกดตามคำแนะนำ แต่หากเลือดไหลต่อเนื่อง ผ้าปิดแผลชุ่มเร็ว หรือก้อนบวมโตขึ้น ต้องกลับโรงพยาบาล ### การติดเชื้อ แผลอาจติดเชื้อ ทำให้แดง ร้อน ปวด บวม มีหนอง หรือมีไข้ เส้นที่สร้างจากหลอดเลือดของตนเองมีแนวโน้มติดเชื้อน้อยกว่าสายสวนและหลอดเลือดเทียม แต่ยังเกิดได้ โดยเฉพาะหากมีเบาหวาน ภูมิคุ้มกันต่ำ หรือแผลหายช้า ### เส้นอุดตัน ลิ่มเลือดอาจทำให้เส้นหยุดทำงาน สัญญาณสำคัญคือแรงสั่นที่เคยคลำได้เบาลงหรือหายไป การอุดตันอาจเกี่ยวกับหลอดเลือดตีบ ความดันต่ำ การกดทับ หรือปัญหาการไหลของเลือด การตรวจพบเร็วอาจเพิ่มโอกาสที่แพทย์จะแก้ไขเส้นได้ ### เส้นไม่พัฒนาหรืออยู่ลึกเกินไป หลอดเลือดดำบางเส้นไม่ขยายหรือแข็งแรงพอสำหรับแทงเข็ม แม้การผ่าตัดผ่านไปด้วยดี สาเหตุอาจเป็นหลอดเลือดตีบ มีแขนงที่ดึงเลือดออกไป เส้นอยู่ลึก หรือการไหลไม่เพียงพอ บางคนต้องทำหัตถการช่วยให้เส้นพัฒนา ย้ายเส้นให้ตื้นขึ้น หรือสร้างเส้นใหม่ ### เลือดไปเลี้ยงมือไม่เพียงพอ เลือดอาจไหลผ่านเส้นมากจนเลือดไปเลี้ยงปลายมือลดลง ภาวะนี้อาจทำให้มือเย็น ชา ปวด อ่อนแรง หรือปลายนิ้วเปลี่ยนสี กรณีไม่รุนแรงอาจติดตามอาการ แต่กรณีรุนแรงต้องแก้ไขเส้นเพื่อรักษาการไหลเวียนของมือ ### แขนบวม อาการบวมเล็กน้อยหลังผ่าตัดอาจเกิดได้ แต่การบวมต่อเนื่องหรือมากขึ้นอาจสัมพันธ์กับหลอดเลือดดำตีบหรือการอุดตัน โดยเฉพาะผู้ที่เคยใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง ควรให้ทีมรักษาประเมินหากบวมทั้งแขน ผิวตึง หรือมีอาการปวดร่วมด้วย ### เส้นโป่งหรือผนังหลอดเลือดอ่อนแอ หลังใช้งานไปนาน เส้นอาจโป่งจากการแทงเข็มซ้ำตำแหน่งเดิมหรือจากการตีบที่ทำให้ความดันในเส้นสูง ผิวหนังเหนือบริเวณโป่งอาจบาง หากมีแผล ตกสะเก็ด เลือดซึม หรือผิวมันวาวผิดปกติ ต้องรีบประเมิน เพราะอาจเสี่ยงเลือดออกมาก ### เส้นประสาทหรือเนื้อเยื่อรอบข้างบาดเจ็บ อาจมีชา เจ็บแปลบ หรืออ่อนแรงบริเวณใกล้แผลจากการระคายเคืองของเส้นประสาท อาการเล็กน้อยบางส่วนดีขึ้นเมื่อแผลหาย แต่ถ้าอ่อนแรงมาก ชาเพิ่มขึ้น หรือปวดรุนแรงควรแจ้งแพทย์ ### ภาระต่อหัวใจ เส้นทำให้เลือดไหลกลับหัวใจมากขึ้น โดยเฉพาะเส้นขนาดใหญ่หรือมีการไหลสูง ผู้ที่มีโรคหัวใจอยู่เดิมอาจเหนื่อย บวม หรือนอนราบไม่ได้มากขึ้น ภาวะนี้ไม่ได้เกิดกับทุกคน แต่ควรประเมินหากมีอาการหัวใจล้มเหลวหลังสร้างเส้น ### ความเสี่ยงจากยาระงับความรู้สึก อาจเกิดคลื่นไส้ แพ้ยา ความดันเปลี่ยนแปลง หรือปัญหาการหายใจ ความเสี่ยงขึ้นกับชนิดยา อายุ และโรคประจำตัว วิสัญญีแพทย์จะเลือกวิธีที่เหมาะสมและติดตามระหว่างผ่าตัด ## สัญญาณที่ต้องกลับไปพบแพทย์ทันที > **อาการฉุกเฉิน โทร 1669 หรือไปห้องฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดทันที** ไม่ต้องรอติดต่อทีมผ่าตัดก่อน หากมีอาการเหล่านี้ หายใจลำบากหรือหายใจไม่ออก เจ็บแน่นหน้าอก หมดสติหรือซึมมากจนปลุกไม่ตื่น ชัก เลือดออกมากไม่หยุด ใบหน้า ปาก หรือคอบวมจนกลืนหรือหายใจลำบาก แขนขาอ่อนแรงหรือพูดไม่ชัดขึ้นทันที > > อาการอื่นด้านล่าง ให้ทำตามที่ระบุไว้ในแต่ละข้อ ข้อที่ไม่ได้ระบุว่าฉุกเฉิน ให้ติดต่อทีมผ่าตัดหรือโรงพยาบาลที่รักษาทันทีที่พบ หากติดต่อไม่ได้ ไม่แน่ใจ หรืออาการแย่ลง ให้ไปห้องฉุกเฉิน ติดต่อหน่วยผ่าตัด หน่วยฟอกไต หรือไปห้องฉุกเฉินเมื่อมีอาการต่อไปนี้ | อาการ | เหตุผลที่ไม่ควรรอ | |---|---| | คลำแรงสั่นไม่ได้ หรือแรงสั่นหายไปจากเดิม | อาจมีเส้นตีบหรืออุดตัน | | เลือดออกไม่หยุดหลังใช้แรงกดตามคำแนะนำ | อาจเสียเลือดมากและต้องห้ามเลือด | | แผลแดงร้อนมากขึ้น มีหนอง หรือมีไข้ | อาจเป็นการติดเชื้อ | | มือหรือนิ้วเย็น ซีด เขียว ปวดมาก หรือชารุนแรง | อาจมีเลือดไปเลี้ยงมือไม่พอ | | แขนหรือมือบวมรวดเร็ว ผิวตึง หรือปวดมากขึ้น | อาจมีเลือดออกหรือตีบอุดตัน | | แผลแยก เห็นเนื้อเยื่อ หรือมีก้อนบวมโตขึ้น | ต้องตรวจแผลและหลอดเลือด | | หายใจลำบาก เจ็บหน้าอก ใจสั่น หรือเป็นลม | อาจเป็นภาวะฉุกเฉินของหัวใจหรือปอด | | เส้นโป่งมีผิวบาง แผล หรือตกสะเก็ดร่วมกับเลือดซึม | เสี่ยงเลือดออกจากเส้น | หากเส้นมีเลือดออกมาก ให้ใช้ผ้าสะอาดกดตรงจุดเลือดออกและขอความช่วยเหลือฉุกเฉิน อย่าพันแขนแน่นรอบวงหรือใช้อุปกรณ์รัดเหนือเส้นเอง เพราะอาจปิดการไหลเวียนของแขน ## ทางเลือกอื่น การผ่าตัดสร้างเส้นจากหลอดเลือดของตนเองไม่ใช่ทางเลือกเดียว วิธีที่เหมาะสมขึ้นกับเวลาที่ต้องเริ่มฟอกเลือด คุณภาพหลอดเลือด ความเสี่ยงติดเชื้อ และแผนบำบัดทดแทนไต ### หลอดเลือดเทียมสำหรับฟอกไต ศัลยแพทย์ใส่ท่อสังเคราะห์ใต้ผิวหนังเพื่อเชื่อมหลอดเลือดแดงกับหลอดเลือดดำ วิธีนี้อาจเหมาะเมื่อหลอดเลือดดำของผู้ป่วยไม่เพียงพอ และมักพร้อมใช้เร็วกว่าการเชื่อมหลอดเลือดโดยตรง อย่างไรก็ตาม มีโอกาสติดเชื้อและอุดตันมากกว่า และอาจต้องทำหัตถการแก้ไขระหว่างใช้งาน ### สายสวนหลอดเลือดดำสำหรับฟอกไต เป็นสายที่สอดเข้าสู่หลอดเลือดดำขนาดใหญ่ มักอยู่บริเวณคอ สามารถใช้ฟอกเลือดได้เร็ว จึงมีบทบาทเมื่อจำเป็นต้องเริ่มฟอกเลือดเร่งด่วน หรือใช้ชั่วคราวระหว่างรอเส้นพัฒนา ข้อจำกัดคือความเสี่ยงติดเชื้อ ลิ่มเลือด และหลอดเลือดดำตีบ จึงมักไม่ใช่ทางเลือกที่ต้องการสำหรับการใช้งานระยะยาวหากมีวิธีอื่นที่เหมาะสม ### การล้างไตทางช่องท้อง วิธีนี้ใช้น้ำยาล้างไตผ่านสายที่ใส่ไว้ในช่องท้อง ไม่ต้องแทงเข็มที่แขนเป็นประจำ เหมาะกับผู้ป่วยบางคนที่สามารถจัดการการรักษาที่บ้านและไม่มีข้อห้าม การเตรียมตัวต้องผ่าตัดหรือทำหัตถการใส่สายช่องท้อง และต้องเรียนรู้การรักษาความสะอาดเพื่อลดการติดเชื้อ ### การปลูกถ่ายไต การปลูกถ่ายไตอาจเป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่ผ่านการประเมินและมีผู้บริจาคหรือรอรับบริจาคได้ แต่ต้องใช้เวลาตรวจความเหมาะสม และไม่ใช่ทุกคนที่จะรับการปลูกถ่ายได้ ผู้ป่วยบางรายยังต้องมีทางเข้าหลอดเลือดเพื่อฟอกเลือดระหว่างรอ ### การดูแลแบบประคับประคองโดยไม่ฟอกไต ผู้ป่วยที่มีโรคร่วมมาก สุขภาพเปราะบาง หรือเห็นว่าภาระของการฟอกเลือดไม่สอดคล้องกับเป้าหมายชีวิต อาจเลือกการดูแลอาการโดยไม่เริ่มฟอกเลือด แนวทางนี้ไม่ใช่การหยุดดูแล แต่เน้นควบคุมอาการ คุณภาพชีวิต และการวางแผนล่วงหน้า ควรตัดสินใจร่วมกับแพทย์โรคไต ผู้ป่วย และครอบครัว การตัดสินใจสร้างเส้นจึงควรเกิดหลังเลือกแนวทางบำบัดทดแทนไตแล้ว หากยังไม่แน่ใจว่าจะฟอกเลือดด้วยเครื่องหรือใช้วิธีอื่น ควรขอให้ทีมโรคไตอธิบายประโยชน์ ภาระ และผลกระทบต่อชีวิตประจำวันของแต่ละทางเลือกก่อนนัดผ่าตัด ## สิทธิการรักษา การใช้สิทธิขึ้นกับการวินิจฉัย โรงพยาบาลตามสิทธิ ระบบส่งต่อ และข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ควรตรวจสอบก่อนวันผ่าตัด เพราะบางกรณีต้องมีหนังสือส่งตัวหรืออนุมัติล่วงหน้า ### สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ผู้มีสิทธิบัตรทองควรเริ่มติดต่อหน่วยบริการประจำหรือโรงพยาบาลที่รักษาโรคไตอยู่ โรงพยาบาลจะประเมินข้อบ่งชี้และส่งต่อไปยังหน่วยที่มีศัลยแพทย์และบริการสร้างทางเข้าหลอดเลือด หากไปรับบริการนอกระบบส่งต่อโดยไม่มีเหตุฉุกเฉิน อาจไม่เข้าเงื่อนไขของสิทธิ คำถามที่ควรถามเจ้าหน้าที่ ได้แก่ - ต้องใช้หนังสือส่งตัวหรือไม่ - โรงพยาบาลใดเป็นหน่วยผ่าตัดตามเครือข่าย - ผลตรวจใดต้องนำไปในวันนัด - การติดตามแผลและประเมินเส้นทำที่โรงพยาบาลใด - หากเส้นมีปัญหานอกเวลาราชการควรไปที่ใด ### สิทธิประกันสังคม โดยทั่วไปควรเข้ารับการประเมินที่โรงพยาบาลตามสิทธิ หากโรงพยาบาลไม่มีบริการผ่าตัด อาจดำเนินการส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่รับช่วงดูแล เงื่อนไขอาจขึ้นกับสถานะผู้ประกันตน ข้อบ่งชี้ และกระบวนการอนุมัติของเครือข่าย ก่อนผ่าตัดควรตรวจสอบว่าใบส่งต่อครอบคลุมการตรวจหลอดเลือด การผ่าตัด การติดตามแผล และการแก้ไขเส้นหรือไม่ รวมถึงถามว่าหากกำลังฟอกเลือดต่างสถานพยาบาล ต้องประสานตารางฟอกเลือดอย่างไร ### สิทธิข้าราชการและสิทธิของหน่วยงานรัฐ เงื่อนไขขึ้นกับต้นสังกัด สถานพยาบาล และระบบเบิกจ่าย บางกรณีต้องมีการส่งต่อหรือเอกสารรับรองข้อบ่งชี้ ควรให้หน่วยสิทธิประโยชน์ของโรงพยาบาลตรวจสอบก่อนนัดผ่าตัด โดยเฉพาะเมื่อผ่าตัดคนละแห่งกับโรงพยาบาลที่ฟอกเลือด ### ประกันสุขภาพเอกชน ความคุ้มครองขึ้นกับกรมธรรม์ ระยะเวลารอคอย โรคที่เป็นมาก่อน วงเงิน และข้อกำหนดเรื่องการอนุมัติก่อนรักษา ควรส่งเอกสารให้บริษัทประกันตรวจสอบเป็นลายลักษณ์อักษร และถามว่าแผนครอบคลุมรายการใดบ้าง เช่น - ค่าตรวจหลอดเลือดก่อนผ่าตัด - ค่าศัลยแพทย์และวิสัญญี - การนอนโรงพยาบาลหรือการผ่าตัดแบบกลับบ้าน - การติดตามแผลและอัลตราซาวนด์หลังผ่าตัด - หัตถการแก้ไขหากเส้นตีบ อุดตัน หรือไม่พัฒนา อย่าใช้เพียงคำตอบทางโทรศัพท์เป็นหลักฐาน หากทำได้ควรขอเลขอนุมัติหรือเอกสารยืนยัน และตรวจชื่อหัตถการกับโรงพยาบาลให้ตรงกับเอกสารประกัน ### จ่ายเอง ส่วนร่วมจ่าย หรือส่วนที่เกินวงเงินประกัน หากต้องจ่ายค่ารักษาเองทั้งหมด หรือจ่ายบางส่วน เช่น ส่วนร่วมจ่าย (Co-payment) ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ หรือส่วนที่เกินวงเงินประกัน ควรขอใบประเมินค่าใช้จ่ายจากโรงพยาบาลก่อนตัดสินใจ และถามให้ชัดว่ารวมค่าแพทย์ ค่าห้อง ค่าอุปกรณ์ และการตรวจติดตามหลังผ่าตัดหรือไม่ ทางเลือกหนึ่งสำหรับการชำระคือการผ่อน เช่น บริการผ่อน 0% ผ่านบัตรเครดิตนานสูงสุด 10 เดือนของ HDcare ## คำถามที่พบบ่อย ### ผ่าตัดทำเส้นฟอกไตเจ็บไหม ระหว่างผ่าตัดไม่ควรรู้สึกเจ็บแหลม เพราะแพทย์ใช้ยาชา ยาบล็อกเส้นประสาท หรือยาสลบตามความเหมาะสม คุณอาจรู้สึกกดหรือดึงได้ หลังผ่าตัดมักมีอาการปวดตึงหรือช้ำในช่วงแรก หากปวดมากขึ้นแทนที่จะค่อยๆ ดีขึ้น ควรแจ้งทีมรักษา ### ทำเส้นแล้วต้องฟอกไตทันทีหรือไม่ ไม่จำเป็น เพราะวันเริ่มฟอกไตขึ้นกับอาการและการทำงานของไต ไม่ใช่วันที่สร้างเส้นเพียงอย่างเดียว การทำล่วงหน้าช่วยให้เส้นมีเวลาพัฒนาก่อนจำเป็นต้องใช้ ### เส้นฟอกไตใช้ได้เมื่อใด โดยทั่วไปอาจใช้เวลาประมาณ 6-8 สัปดาห์หรือมากกว่านั้น ขึ้นกับตำแหน่ง คุณภาพหลอดเลือด และสุขภาพโดยรวม ทีมฟอกไตต้องตรวจว่าเส้นโต แข็งแรง และมีการไหลเพียงพอก่อนเริ่มแทงเข็ม ### ถ้าเส้นไม่โตต้องทำอย่างไร แพทย์จะตรวจหาสาเหตุ และอาจใช้อัลตราซาวนด์หรือการตรวจหลอดเลือดเพิ่มเติม หากพบจุดตีบหรือแขนงหลอดเลือดที่รบกวนการไหล อาจแก้ด้วยหัตถการหรือผ่าตัด บางกรณีต้องสร้างเส้นใหม่ในตำแหน่งอื่น ### ควรคลำเส้นบ่อยแค่ไหน ควรทำทุกวันตามวิธีที่ทีมฟอกไตสอน โดยวางนิ้วเบาๆ เหนือเส้นเพื่อรับรู้แรงสั่น อย่าบีบหรือกดแรง หากแรงสั่นหายไปหรือเปลี่ยนไปชัดเจน ให้ติดต่อหน่วยรักษาทันที ### วัดความดันหรือเจาะเลือดที่แขนข้างทำเส้นได้ไหม โดยทั่วไปควรหลีกเลี่ยงการวัดความดัน เจาะเลือด ให้น้ำเกลือ หรือฉีดยาที่แขนข้างทำเส้น เพราะแรงกดและการบาดเจ็บอาจกระทบการไหลของเลือด แจ้งบุคลากรทางการแพทย์ทุกครั้งว่าแขนข้างนี้มีเส้นฟอกไต ### นอนทับแขนข้างทำเส้นได้หรือไม่ ควรหลีกเลี่ยงการนอนทับหรือวางของหนักกดแขน เพราะอาจลดการไหลของเลือดและเพิ่มโอกาสอุดตัน เลือกท่านอนที่แขนไม่ถูกกดและไม่มีเสื้อผ้ารัดแน่น ### กลับไปทำงานได้เมื่อใด งานเบามักกลับไปทำได้เมื่อปวดและบวมลดลง แต่เวลาจริงขึ้นกับตำแหน่งผ่าตัดและลักษณะงาน งานที่ต้องยกของหนัก ดัน ดึง หรือใช้แขนซ้ำๆ ต้องรอให้แผลแข็งแรงและได้รับอนุญาตจากศัลยแพทย์ ### อาบน้ำได้เมื่อใด ขึ้นกับวัสดุปิดแผลและวิธีปิดแผลของโรงพยาบาล จึงควรทำตามเอกสารหลังผ่าตัดโดยตรง ระหว่างที่ต้องรักษาแผลให้แห้ง ให้ป้องกันน้ำเข้าแผล และไม่แช่แขนในอ่างหรือสระจนกว่าแผลจะปิดดี ### ขับรถหลังผ่าตัดได้เมื่อใด ควรรอจนพ้นผลของยาช่วยผ่อนคลายหรือยาสลบ สามารถขยับแขนควบคุมรถได้เต็มที่ และไม่ต้องใช้ยาที่ทำให้ง่วง แหล่งอ้างอิงหนึ่งแนะนำงดขับอย่างน้อยประมาณ 3 วัน แต่คำแนะนำของศัลยแพทย์และโรงพยาบาลที่รักษาควรเป็นหลัก ### บีบลูกบอลช่วยให้เส้นโตจริงไหม การบีบลูกบอลนิ่มอาจช่วยให้หลอดเลือดดำพัฒนาในผู้ป่วยบางคน แต่ควรเริ่มหลังศัลยแพทย์อนุญาต วิธีและระยะเวลาต้องเหมาะกับตำแหน่งผ่าตัด หยุดทันทีหากปวด ชา มือเย็น หรือบวมมากขึ้น ### ทำไมบางคนต้องใช้สายสวนทั้งที่ผ่าตัดทำเส้นแล้ว เพราะเส้นที่เพิ่งสร้างยังต้องใช้เวลาพัฒนา หากต้องเริ่มฟอกเลือดก่อนเส้นพร้อม อาจจำเป็นต้องใช้สายสวนชั่วคราว อีกกรณีคือเส้นไม่พัฒนา อุดตัน หรือยังให้การไหลของเลือดไม่เพียงพอ ### เส้นฟอกไตอยู่ได้นานแค่ไหน ไม่มีระยะเวลาตายตัว เส้นบางเส้นใช้งานได้นาน ขณะที่บางเส้นเกิดตีบ อุดตัน หรือต้องแก้ไขเร็วกว่า อายุการใช้งานขึ้นกับคุณภาพหลอดเลือด ตำแหน่ง การแทงเข็ม การดูแล และโรคประจำตัว การตรวจแรงสั่นทุกวันและรายงานความผิดปกติเร็วช่วยให้ทีมรักษาจัดการปัญหาได้ทันเวลา ### หากมือเย็นหลังผ่าตัดเป็นเรื่องปกติไหม มือเย็นเล็กน้อยอาจต้องติดตาม แต่ถ้าเย็นกว่าข้างอื่นชัดเจน มีอาการปวด ชา อ่อนแรง ซีด หรือปลายนิ้วเปลี่ยนสี ต้องติดต่อโรงพยาบาลทันที เพราะอาจหมายถึงเลือดไปเลี้ยงมือไม่เพียงพอ ### ถ้าเส้นมีเลือดออกที่บ้านควรทำอย่างไร ใช้ผ้าสะอาดกดตรงจุดที่เลือดออกโดยไม่พันรัดรอบแขน และขอความช่วยเหลือฉุกเฉินหากเลือดไม่หยุดหรือออกมาก หลังเลือดหยุดแล้วก็ควรให้ทีมฟอกไตตรวจหาสาเหตุ โดยเฉพาะเมื่อมีแผล ผิวหนังบาง หรือก้อนโป่งบริเวณเส้น ## ข้อมูลอ้างอิง 1. [Cleveland Clinic: Dialysis Fistula: Purpose, Procedure, Risks & Results](https://my.clevelandclinic.org/health/procedures/dialysis-fistula) — เกี่ยวกับ AV fistula creation — บทความสุขภาพต่างประเทศ (สืบค้น 2026-09-24) 2. [NHS: Care of your arteriovenous fistula (AVF) after surgery | CUH](https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/care-of-your-arteriovenous-fistula-avf-after-surgery/) — เกี่ยวกับ AV fistula creation — บทความสุขภาพต่างประเทศ (สืบค้น 2026-09-24) 3. [NHS: Having an arteriovenous fistula formed - Overview](https://www.guysandstthomas.nhs.uk/health-information/having-arteriovenous-fistula-formed) — เกี่ยวกับ AV fistula creation — บทความสุขภาพต่างประเทศ (สืบค้น 2026-09-24) 4. [Mayo Clinic: Arteriovenous fistula - Symptoms & causes](https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/arteriovenous-fistula/symptoms-causes/syc-20369567) — เกี่ยวกับ AV fistula creation — บทความสุขภาพต่างประเทศ (สืบค้น 2026-09-24) > ข้อมูลเพื่อการอ้างอิงเท่านั้น ไม่สามารถใช้แทนคำวินิจฉัยหรือคำแนะนำจากแพทย์ได้ > หากมีอาการผิดปกติหลังผ่าตัด ควรติดต่อแพทย์หรือโรงพยาบาลทันที